Pengelolaan Cairan Pada Kasus Bedah Anak (BAGIAN 1)

                            dr Abdul Lian SpAn KNA
       Bagian Anestesiologi Faked Undip Semarang.
Pendahuluan:

Masalah gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit merupakan masalah rutin yang menyertai  kasus bedah, apakah akibat perdarahan, pergeseran cairan akibat stress pembedahan atau anestesi, kenaikan suhu, akibat infeksi dan lain-lain. Biasanya masalah ini disertai gangguan keseimbangan asam basa yang memerlukan penanganan intensif. Problema tersebut akan lebih sering dijumpai pada kasus-kasus pediatri terutama neonatus dan prematur oleh sebab faal tubuh belum sempurna.   Keterbatasan sarana dan keilmuan untuk menetapkan diagnostik dan keterbatasan cairan yang tersedia akan menambah peliknya masalah yang dihadapi. Begitupun dengan pengertian dan pengetahuan mengenai dasar keseimbangan cairan dan elektrolit akan membantu mencapai hasil yang optimal walaupun dengan sarana yang minimal.

Perlu diingat bahwa pengelolaan cairan merupakan salah satu faktor yang menentukan keberhasilan pembedahan terutama kasus bedah anak.

II. Latar belakang

Mengingat kasus pediatri mudah terjadi dehidrasi dan overhidrasi oleh sebab :

1. Metabolic rate infant 3x dewasa sehingga deplesi cairan 
    3x lebih besar.

2. Insensible loss /kgBB lebih besar terutama pada neonatus 
    /prematur, karena :

      a.Permukaan tubuh relatif lebih luas.
      b.Kulit lebih tipis, lebih permeabel, lebih banyak 
         vasculous.

      c.Jumlah air tubuh relatif lebih banyak.

3.Faal tubuh yang belum sempurna :

      a. Ginjal belum mampu mengeluarkan banyak cairan 
          dan elektrolit, dan daya konsentrasi urine rendah.

      b. Tekanan arteriel mendadak turun waktu lahir.

      c. Hemokonsentrasi terjadi sesudah beberapa hari 
          pertama.
      d. Regulasi cairan tubuh neurosekretorik belum 
          sempurna.
      e. Cadangan glikogen sedikit & glukoneogenesis 
          pathway belum berkembang, cenderung  
          hipoglikemia.

Perlu diingat sangat sering dilupakan padahal sangat menentukan dimana kehilangan air tubuh tak diperhitungkan :

1. Melalui kulit bila demam atau berkeringat banyak.
2. Melalui paru ketika frekuensi nafas meningkat 
3. Penguapan cairan dari daerah operasi(evaporasi) .

4. Translokasi cairan ke rongga III (squesterisasi) akibat 
     trauma bedah/anestesi.

5. Retensi cairan dan natrium akibat stress pembedahan 
   /anestesi selama post operasi.

III. Sasaran terapi cairan :

     Mempertahankan/memulihkan keseimbangan :

              - Volume cairan tubuh

              - Konsentrasi cairan tubuh

              - Komposisi cairan tubuh

    Dengan cara :                               

              - Mengatasi dehidrasi

              - Mencegah overhidrasi

              - Mengoreksi elekrolit dan asam basa

IV.PENGELOLAAN :
    A. Meliputi penggantian(replacement) cairan & elekrolit 
        selama periode :

             a. Pre operatif

             b. Peroperatif (durante operationem)

             c. Post operatif

B. Prinsip :

    1. Bila ada shock tanpa memandang jenis dehidrasi atasi 
        segera shocknya dengan mengkoreksi volume cairan 
        secara cepat dengan whole blood, plasma (cairan    
        koloid), bila tak ada beri cairan kristaloid.

    2.Volume intra vascular segera dikoreksi untuk mencegah 
        terganggunya perfusi jaringan yang mengakibatkan 
        metabolik asidosis.

    3.Volume interstitial dipulihkan secara bertahap untuk 
       mencegah overload.

C. Kebijaksanaan pemilihan cairan :

    1.Bila sasarannya ingin memperbaiki volume intra 
       vascular beri darah, plasma atau koloid yang berat 
       molekulnya (BM) besar > 8000 Dalton sebagian besar 
       bertahan dalam pembuluh darah.

    2 Bila ingin memperbaiki cairan ECF(extra cellular fluid)
      (vascular dan interstitial) berikan cairan yang bisa 
       masuk ke interstial tetapi  sedikit masuk intracellular
       (kurang permeabel) yaitu  kristaloid yang BM nya < 
       8000 Dalton, terutama yang mirip pH dan komposisinya 
       dengan ECF seperti Ringers Laktat atau NaCl 0,9%.

   3.Bila ingin memperbaiki total cairan tubuh(ECF + ICF) 
      berikan Dextrose/glukose 5% dimana gukose cepat 
     dimetabolisir dan air akan mengisi seluruh rongga tubuh.

D. Kalkulasi volume cairan yang diperlukan harus 
    dipertimbangkan :

   1. Dehidrasi yang ada sebelum nuchter pre operatif.

   2. Defisit cairan selama nucter pre operatif.

   3. Maintainance(pemeliharaan ) cairan selama operasi.

   4. ECF yang hilang akibat trauma operasi.

   5. Perubahan suhu tubuh.

ad1.Dehidrasi dinilai dengan penurunan berat badan 1 kg 
       sebanding dengan defisit cairan 1 liter. Besarnya 
       penurunan bisa disesuaikan dengan gejala klinisnya.

       1. Turgor jelek berarti BB turun 5%

    2. Turgor jelek dan fontanella cekung, BB turun 10%

    3. Bila mata juga cekung berarti BB turun antara 10-20%.

              

Lengkapnya bisa dilihat pada tabel Dell :

    BB turun       I      ringan(5)%    I      sedang (10)%     I        berat  (15)%     I

   --------------------------------------------------------------------------------------------------

       turgor               agak kurang            kurang                      jelek                

       mukosa             kering                    sangat kering             keriput            

       warna kulit       pucat                      kelabu                        gelap                 

       urine                oliguri                     oliguri                        sangat oliguri     

       Tensi                normal                    normaL                      turun                 

       Nadi                 naik                         naik                           sangat naik       

   -------------------------------------------------------------------------------------------------- 

Contoh :    
Anak 10 tahun BB 25 kg mengalami dehidrasi sedang.

Diperkirakan defisit cairan 10% dari BB= 10% x 25.000 cc = 2500 cc atau replacement: 10 cc/ kgBB /% dehidrasi = 10x25x10 cc =  2500 cc.

ad.2 Defisit cairan selama nuchter pre operatif :

        Ini  harus dikoreksi untuk mencegah dehidrasi dan 
        membantu lancarnya anestesi.

Program pre operatif feeding sebaiknya menurut tabel dibawah ini :

         Umur                            Lama nuchter                 Keterangan

       prematur/neonatus          2 jam pre induksi          Bangunkan beri air gula

       1 -   6 bulan                     4 jam pre induksi          Bangunkan beri air gula

       6 - 36 bulan                     6 jam pre induksi          Bangunkan beri air jernih

          > 3 tahun                      8 jam pre induksi          Bangunkan beri air jernih

Untuk menentukan defisit cairan karena nuchter harus diketahui kebutuhan maintainance cairan atau Estimate Fluid Requirement (EFR) dan berapa lama nuchter(puasa)

Berat badan (kg).                                                 
Jumlah/kecepatan pemberian

          0   -   10                                      4 cc / kg / jam

         10  -    20                        40 cc +  2 cc / kg / jam  diatas 10 kg                 

            >20                              60 cc +  1 cc / kg / jam  diatas 20 kg

Contoh :

1. Anak 25 kg akan dioperasi jam 8 pagi.

2. Puasa sejak jam 0.00 malam, berapa besar defisit 
    cairan? 
    Estimate Fluid Deficit (EFD)= EFR x lama nuchter

                                           = (60 +  5cc) x 8 = 520 cc

Cara lain menentukan kebutuhan cairan per 24 jam BB(kg)                                                         cc/kg/24 jam.

=====================================================  

    0   -    10                    100 (75 untuk umur< 24 jam)

   10  -    20                    1000 + 50/kg  diatas  10 kg

      > 20                         1500 + 20/kg  diatas  20 kg

prematur /neonatus < 5 hari        50 - 75/kgBB 

                               > 5 hari            150  kgBB

=====================================================                  

Contoh : 

Bayi prematur 3 hari dengan atresia ani, BB 1,5 kg, akan dilakukan perbaikan anus jam 8 pagi. Dipuasakan sejak jam 5.00 pagi. Berapa EFD ?       

      Lamanya nuchter(puasa) =  3 jam.

      Maka EFD = 3/24 x 75 x 1,5 cc = 15 cc

ad3.Maintenance cairan selama operasi : 

      1. Kebutuhan maintainance (EFR) x lamanya operasi
      2. Selama operasi berlangsung diberi cairan maintain
          nance seperti tabel sebelumnya.

      3  Bila BB 10 kg diberi sebesar = 4x 10 cc/jam = 
          40cc/jam = 2/3 cc/menit.

          Tergantung infus set yang digunakan apakah 
          mikrodrip atau yang biasa, bila mikrodrip berarti drop      
          factornya 1 maksudnya 1 cc = 60 tetes.
          Menentukan drop faktor = 60 : jumlah tetes/cc.

          Bila drop faktornya 3 berarti  1 cc = 60 : 3 tetes  = 20 
          tetes.

ad.4. ECF yang hilang selama operasi :

     a. Perdarahan : Yang terkumpul  dalam suction 
         apparat,yang melekat pada selimut dan gaas/sponge 
        (berat sponge basah dikurangi berat spong kering) 
         dalam gram sesuai dengan jumlah cc darah. 

     b. Squesterisasi

         Translokasi cairan akibat trauma operasi/anestesi 
          bisa   diberikan 3-8 cc/kgBB/jam.

          Besar volume yang diberikan tergantung pada 
          sifat/type pembedahan.

         Jika superficial tak banyak merusak jaringan seperti 
          hernioraphy atau ortopedik ,volume yang diberikan 
          cukup hanya 3-4 cc/kgBB/jam, bila operasi abdomen 
          dimana usus diexpose/dimanipuler diberikan 
          4-8cc/kgBB/jam.

          Pada bayi - operasi kecil:      2 cc/kgBB/jam

                          - operasi sedang : 4 cc/kgBB/jam

                          - operasi besar    : 6 cc/kgBB/jam

c. Extra renal loses :

    Via gastro intestinal (cairan yang keluar dari):

                           Nasogastric tube

                           Penyedotan langsung dari usus

                           Dekompressi isi usus

     Semuanya harus dihitung.

ad.5 Perubahan suhu tubuh :

        Setiap naik 1 derajat C diatas 37 derajat C ditambah   
        kebutuhan maintainance 12 %.

        Contoh :

        Bayi  BB 10 kg selama operasi suhu naik sampai 40 
        derajat C.Berapa cairan maintainance yang diberikan? 

        Diberikan sebesar = 10x 4cc + (40-37) x12/100 x 40 cc 
        = 55 cc/jam.

        Bila suhu turun disesuaikan kembali.

Untuk prosedur yang singkat < 1 jam asalkan anak sehat cairan infus tak perlu diberikan bila defisit pre operatif minimal, Darah yang hilang dan trauma jaringan minimal serta intake peroral bisa sedini mungkin pada periode post operatif.

Umpama operasi herniotomi, hidrocel ringan, circumcisi, minor ortopedik atau tonsilectomi.

Namun untuk jalur obat emergensi dan resusitasi lebih baik diinfus paling tidak jalur iv terbuka.

Tetapi bila prosedur lama dan pemberian cairan peroral mungkin terlambat infus harus terpasang sebelum induksi/ operasi.

Kecepatan infus berdasarkan dengan  kebutuhan cairan maintainance dan di sesuaikan dengan peningkatan insensible loss, extra renal loss maupun squesterisasi.

Contoh :

Anak BB 10 kg  puasa 4 jam, akan menjalani operasi 4 jam, maka penggantian cairan= 4x40 + 4x40 =  320 cc.

Ini diberikan  50% pada jam I, 25% pada jam ke 2, dan 25% pada jam ke 3.

Disesuaikan dengan insensible loss, extra renal looses dan squesterisasi jaringan rusak.

Mayoritas squesterisasi terjadi pada satu atau 2 jam operasi, maka kecepatan infus diperlukan selama jam jam permulaan operasi.

Bila dijumpai cardiac/renal failure kecepatan harus disesuaikan sebaiknya pasang monitor CVP awas pada kasus decompensatio cordis sudah terjadi odema pulmonum walaupun shock belum teratasi. bila infus terlalu cepat.
Diperkirakan pemberian cairan intraoperatif minimal 8-10 cc/kgBB/jam untuk prosedur abdomen yang luas dan 10-15 cc/kgBB/jam untuk kasus peritonitis.

Bersambung

Posted in: Bedah,Bedah Anak,Cairan,Pengelolaan Cairan