Sedasi Analgesia Pada Pasien Gagal Otak (BAGIAN 1)

PENDAHULUAN :
Brain failure(gagal otak) adalah diagnose baru dalam dunia kedokteran, menurut International Classification of Diseases tahun 2003 ,edisi 9 menyatakan istilah failure dikaitkan dengan diagnosis cardiac,cardiorenal,cardio
vascular,hepatorenal,congestive heart,hepatic,renal failure tetapi tidak dikenal istilah brain failure.(1)
Menurut David Weissman,brain failure adalah hilangnya secara progressif daya ingat(memori),menentukan sikap
kemampuan bicara, ambulasi,kontrol bowel/bladder dan proteksi airway.(1)
Istilah yang lebih baru dalam literatur, brain failure merupakan sindrom spesifik ditandai dengan delirium diruang rawat intensif, juga dikenal sebagai intergrative brain failure atau acute brain failure.(6)
Penelitian Elly et all melaporkan 83% kelompok pasien ICU
mengalami delirium dengan karakteristik gangguan kesa
daran dan kognitif (memori,disorientasi),kurangnya per
hatian/kewaspadaan dan mungkin disertai agitasi sifatnya fluktuatif dan onsetnya akut.(6)


Sedasi adalah proses menenangkan,tujuan utama sedasi adalah meringankan kecemasan, ketidaknyamanan pasien untuk mempermudah perawatan dan pengobatan karena banyak faktor yang mendukung timbulnya stress fisik mau
pun psikis pada pasien kritis di ICU.(2)
Analgesia adalah hilangnya sensasi nyeri atau stimulus mengganggu Nyeri akan mencetuskan stress respons 
yang berpengaruh jelek terhadap pasien antara lain:
Respons neuroendokrin:
         -meningkatnya tiroksin,glukokortikoid,aldosteron,
          angiotensin dan growth hormon.
Pespons simpato adrenal:
         -meningkatnya katekolamin
         -meningkatnya kerja jantung,konsumsi oksigen.
Melemahkan respirasi:
         -batuk tak efektif,retensi sputum,atelektasis,
          menurunnya ventilasi alveolar dan FRC.
Immobilsasi karena nyeri:
         -meningkatnya resiko deep vein thrombosis(DVT).
         -meningkatnya stasis intestinal.
Terganggunya waktu tidur:
         -Berkembangnya psikosis ICU.

Pasien ICU bisa mengalami tak nyaman atau nyeri oleh karena penyakitnya sendiri, prosedur invasif maupun trauma.(3)
Pengelolaan nyeri yang efektif adalah penting dalam pengelolaan sedasi dan meningkatkan kenyamanan pasien,cepatnya penyembuhan dan menurunkan komplikasi penyakitnya.
Kombinasi sedasi dan analgesia yang efektif dapat mengu
rangi stress respons pada pasien kritis.
Semua pasien kritis berhak mendapatkan sedasi dan anal
gesi yang cukup.  

STRESS RESPONS :
Respons tubuh terhadap stress dengan melepaskan stress hormon(kortisol dan katekolamin)
Stressor adalah apapun yang menyebabkan stress respons bisa berupa stress fisik atau psikis keduanya menyebabkan respons yang sama.
Stress respons merupakan bagian dari reaksi sistemik yang meliputi pengaruh yang luas terhadap endokrinologik,
immunologik dan hematologik(4)
Banyak faktor yang menyebabkan stress respons antara lain adalah:(3)
Kecemasan dan ketakutan terhadap yang berkaitan penya
kitnya(dyspnoe,batuk yang berlebihan),  lingkungannya (monitor,penerangan,suara terus menerus,suhu).(3.6)
Nyeri (tindakan invasif,post operatif,penyakitnya).
Tidak nyaman(immobilisasi,intubasi,modes ventilasi tak sinkron dengan pernafasan fisiologis,paralisis dengan relaksan tetapi dengan sedasi yang tak adekuat,tak bisa berkomunikasi,tidur terganggu,ketergantungan pada orang lain ,haus dan kelaparan).
Kondisi hipotermia,hipertermia,hipovolemia,hipoksia dan           
sepsis merupakan faktor meningkatkan stress respons.

RESPONS ENDOKRIN:(4,5)
Stressor akan menstimulasi hipotalamus mengaktifkan hipotalamik-pituitari-adrenal sistem dimana neuron neurosekretori hipotalamus melepaskan hormon(releasing hormone) menduduki reseptor spesifik pada hipopise mengatur pembebasan hormon yang diproduksi. 
Stress respons terhadap pembedahan ditandai dengan meningkatnya sekresi hormon hipopise dan aktivasi sistem saraf simpatis melepaskan adrenalin dan noradrenalin yang berperan dalam fight and flight respons.
Perubahan sekresi hormon hipopisa mempengaruhi sekresi hormon dari target organ.Umpama pelepasan hormon corticotropin dari hipopisa anterior menstimulir sekresi cortisol dari cortex adrenal.
Cortisol mempengaruhi metabolisme karbohidrat,lemak dan protein.
Meningkatkan pemecahan protein dan glukoneogenesis dalam liver.Menghambat pemakaian glukose oleh sel sehingga kadar gula darah meningkat.
Cortisol mempermudah lipolisis yang meningkatkan pro duksi prekursor glukoneogenik dari pemecahan trigliserid menjadi gliserol dan asam lemak. 
Cortisol juga punya sifat anti imflamasi dengan mengham
bat akumulasi makrophage dan neutopil masuk kearea inflamasi dan mengganggu sintesis mediator inflamasi terutama prostaglandin.
Cortisol juga meningkatkan produksi katekolamin.
Vasopressin arginin disekresi dari hipopisa posterior mempengaruhi fungsi ginjal sebagai hormon anti diuretik  sedangkan pada pancreas meningkatkan sekresi glukagon tetapi menurunkan sekeresi insulin.

Keseluruhan pengaruh metabolisme akibat perubahan hormonal ini adalah katabolisme yang meninggi yang memobilisir substrat untuk penyediaan energi dan meka
nisme menahan air dan garam untuk mempertahankan
volume cairan tubuh dan homeostasis kardiovaskular.
Tujuan stress respons untuk melindungi fungsi tubuh kalau
prosesnya singkat tetapi bila berlarut larut akan merusak
neuron otak.

SEDASI DAN ANALGESIA:(2,6,7)
Suatu keadaan dimana memungkinkan toleransi pasien
terhadap prosedur yang kurang menyenangkan sementara
fungsi kardiorespirasi stabil,dan kemampuan merespons
secara penuh perintah verbal dan stimulasi rabaan.
Sasaran sedasi berbeda pada masing masing pasien dan
berubah sesuai dengan perkembangan penyakit apakah
membaik atau memburuk.
Ada tiga alasan utama mengapa sedasi dan analgesi yang
adekuat diperlukan pada pasien kritis:
Pertama sedasi dan analgesi menjamin level optimal kete
nangan pasien terutama dapat istirahat/tidur yang cukup.
Kedua dapat menurunkan stress respons(meredam respons 
autonomik,menurunkan konsumsi oksigen) dan ketiga mempermudah prosedur diagnostik,terapeutik dan perawatan pasien. 

Banyak cara membantu pasien tanpa obat(non farmakolo 
gik sedasi)untuk mentolerir kondisinya selama perawatan di ICU,antara lain berbicara bersama pasien menenangkan hatinya,lingkungan yang menyenangkan,menghindarkan tekanan pada bagian tubuhnya,perawatan mulut mengu
rangi perasaan haus,immobilisasi yang tidak terlalu ketat semuanya sangat penting untuk memberikan kenyamanan pada pasien.
Management nyeri yang adekuat dan tambahan analgesia
untuk mengatasi nyeri akibat intervensi  pemasangan moni
tor invasif,pengisapan lendir pipa trakea dan lain lain.

Ventilasi mekanik sangat baik ditolerir jika assisted mode
yang dipilih dan sinkron dengan respirasi pasien seperti
BIPAP(biphasic positive airway pressure).
Untuk ventilasi jangka panjang alternatif lebih menyenang
kan adalah trakeostomi dibandingkan intubasi orotrakeal.
Bila memakai pelemas otot haruslah cukup sedasi mence
gah kecemasan pasien karena bangun dan tidak bisa bergerak.
Biasanya bila pasien ditanya sesudah meninggalkan ICU ma
ka jawabanya adalah cemas dan nyeri merupakan faktor
pengganggu yang paling banyak.

PENILAIAN SEDASI YANG ADEKUAT:
Menentukan cukup tidaknya sedasi agak sulit karena sifat
nya subjektif,padahal ini penting secara rutin dilakukan
di ICU untuk mencegah bahaya kurangnya dan berlebihnya
tingkatan sedasi yang meningkatkan morbidity bahkan mor
tality pasien pasien di ICU.(6)

Kurangnya tingkat sedasi(under sedation) akan menimbul
kan efek yang tak diinginkan seperti meningkatnya produk
si katekolamin endogen dengan akibat naiknya laju 
jantung,tekanan darah dan konsumsi oksigen myokardium dengan resiko iskemia atau infarct myokard dan menurun
nya volume paru,sulit batuk,retensi sputum ,atelektasis,
menurunnya motilitas lambung/usus/meteorismus,retensi
urine,tak bisa bergerak menyebabkan DVT(deep vein thrombosis),spasmomuskuloskletal,tak bisa tidur dan
mungkin berkembangnya gangguan post traumatic stress(skuele mental) yang memerlukan terapi jangka panjang sesudah pulang.

Sementara kelebihan tingkat sedasi(oversedation)beresiko
depressi pernafasan,mempermudah sinkron ventilator teta
pi memperpanjang proses weaning sedangkan pasien
tanpa intubasi cenderung hiperkarbia,hipoksia sampai henti nafas.
Padahal tidak ada monitor yang peka untuk depresi nafas 
pasien yang tanpa intubasi yang mendapat suplementasi oksigen .Dalam kondisi seperti ini,parameter untuk depressi nafas hanya respiratory pattern dan tingkat kesadarannya.
Laju nafas dan End tidal CO2 via kanula nasal bukanlah mo
nitor dipercaya menunjukkan depressi pernafasan.
Sedangkan pulse oximeter adalah detektor yang tak akurat dan terlambat menentukan depressi pernafasan ketika ada peninggian konsentrasi oksigen inspirasi.

Lebih dari 25 tahun yang lalu telah dimulai usaha mengon
trol kedalaman sedasi yang tepat sama pentingnya dengan
mengontrol hemodinamik,keseimbangan cairan dan elek
trolit ,parameter oksigen dan metabolik.
Banyak teknik yang digunakan mengevaluasi tingkatan sedasi namun umumnya kurang dipercaya.
Beberapa skala sedasi objektif seperti Ramsay Sedation Scale(RSS) dan Sedation Agitation Scale(SAS) telah dibuat.
Skala skoring Ramsay paling tua dan banyak digunakan namun belum dianggap valid untuk menilai sedasi secara objektif.(2,7)


Ramsay sedation scale:(2)
Level 1:pasien sadar,cemas dan gelisah atau keduanya.
         2:pasien sadar,koperatif,orientatif dan tenang.
         3:pasien tidur,respon hanya terhadap perintah 
            lisan.
         4:pasien tidur,respon cepat terhadap ketukan 
            ringan di glabella atau stimulus suara yang keras.
         5:pasien tidur,respons yang lamban terhadap 
            ketukan ringan diglabella atau stimulus suara  
            yang keras.
         6:pasien tidur,tidak respons terhadap terhadap 
            ketukan ringan diglabella atau stimulus suara 
            keras.
Level 2 atau 3  biasanya menunjukan skala sedasi yang ideal.

Kekurangan RSS tergantung pada kemampuan pasien merespons stimulus yang tak menyakitkan dengan demikian RSS tak bisa menilai pasien yang mendapat pelemas otot.
Pada level 1 tak ada ketentuan tingkat agitasinya dan kedalaman tidurnya pada level 6 tak bisa dibedakan koma
yang dalam atau dalam kondisi general anestesi yang ringan.

Riker Sedation Agitation Scale adalah skala pertama yang 
terbukti terpercaya pada pasien dewasa krtitis. Untuk menilai tingkat kesadaran dan agitasi pasien terdiri dari 7 item.

 Nilai                Uraian                        Definisi
   
   7           Agitasi berbahaya           Mencabut pipa 
                                                    trakeal,infus,kate    
                                                    ether,melawan staff.
   6           Sangat agitatif               Ribut terus walau  
                                                    sering diingatkan,    
                                                    perlu dibatasi ge
                                                    rakannya dan 
                                                    menggigit pipa 
                                                    trakeal.
   5           Agitatif                          Gelisah dan agitasi 
                                                     tetapi tenang bila
                                                     diperintah lisan.
   4           Tenang,koperatif             Tenang,mudah diba
                                                      ngunkan,mengikuti     
                                                      perintah.
   3           Tersedasi                         Sulit bangun, tapi 
                                                      mudah bangun bila 
                                                      distimulus dengan
                                                      lisan atau goyang
                                                      an tetapi tidur lagi
                                                       
    2         Sangat tersedasi                Bangun dengan 
                                                      stimulus fisik tetapi
                                                      tidak berkomuikasi
                                                      maupun ikut perin
                                                      tah.
    1          Tak bisa bangun                Minimal atau tidak
                                                      respons walaupun
                                                      stimulus nyeri,tak bi
                                                      sa komunikasi atau
                                                      ikut perintah.

 Level 3 atau 4 menunjukkan tingkat sedasi yang ideal.

 Richmond Agitation Sedation Scale(RASS) merupakan alat
 menilai sedasi dan agitasi terpercaya dewasa ini:(7,8).

Nilai        Istilah                             Deskripsi
 +4        Combative              Melawan,menyerang,bengis          
                                          membahayakan staff.            
                             
 +3        Sangat agitatif        Agressif,mencabut pipa tra
                                          keal dan kateter.
 +2        Agitatif                   Melawan ventilator, gerakan
                                          tanpa tujuan.
 +1        Gelisah                   Cemas tetapi gerakan tak
                                          begitu agressif.
  0         Tenang,waspada           
  
 -1         Mengantuk            Tak begitu awas,tetapi 
                                         tetap terbangun(mata 
                                         membuka/menatap)    
                                         terhadap stimu suara
                                                      >= 10 detik.
 -2        Sedasi ringan          Cepat bangun dengan
                                         mata menatap dengan
                                         stimulasi suara <10 detik.
 -3        Sedasi sedang         Gerakan dan mata membu
                                         ka terhadap stimulus sua
                                         ra tapi mata tak menatap
 -4        Sedasi dalam           Tak respons terhadap su
                                         ara,tak ada gerakan atau
                                         mata membuka terhadap
                                         stimulasi fisik.
 -5   Tak bisa dibangunkan   Tak ada respons terhadap
                                         stimulus suara & fisik.

Prosedur penilaian sedasi menurut RASS:(8)
1.Amati pasien
   a.Pasien penuh perhatian,gelisah atau agitasi(skor 0-4)
2.Kalau tak perhatian, panggil nama pasien, suruh membu
    ka mata dan melihat ke yang bicara :
  b.Pasien terbangun dengan mata membuka dan mena
    tapi yang bicara agak lama (skor -1 ) 
  c.Pasien terbangun ,membuka mata dan menatap yang
    bicara tetapi tak bertahan lama.(skor -2)
  d.Pasien bergerak merespons terhadap stimulus suara
    tetapi tanpa tatapan mata.(skor-3)
3.Kalau tidak ada respons terhadap stimulasi verbal, maka 
    pasien distimulir dengan menggoyang bahu dan atau 
    menggosok gosok dadanya.
 e.Pasien bergerak merespons stimulasi fisik.(skor -4)
 f. Pasien tak respons terhadap stimulus apapun. 

Note: Skor (-2,-3 dan -4) menunjukkan sedasi ringan, sedang dan dalam.  

System skoring untuk mengukur kedalaman sedasi yang
kurang subjektif dan lebih mendekati :
       
  Respons        Level dari respons       Skor sedasi
  
  Buka mata        spontan                            4
                         perintah lisan                    3
                         rangsang nyeri                   2
                         tak membuka                    1

 Batuk               spontan kuat                     4
                        spontan lemah                   3
                        kalau disedot                     2
                        Tak ada batuk                   1
        
Respons motorik    Mengikut perintah           4
                           Gerakan bertujuan          3
                           Gerakan tanpa tujuan      2
                           Tak ada respons              1

Respirasi         tanpa intubasi                      5
                      spontan, terintubasi             4
                      mentriger ventilator             3
                      bernafas melawan ventilator 2
                      tak ada usaha respirasi         1

Tingkatan sedasi:ditentukan dari jumlah angka dari
masing masing ketegori.
                       bangun                                      17
                       tidur                                       14- 16
                       sedasi ringan                           11- 13
                       sedasi sedang                           8 - 10
                       sedasi dalam                            5 - 7
                       teranestesi                                4


Penilaian terhadap nyeri yang paling akurat adalah lapor
an pasien sendiri kalau pasien  komunikatif.(8)
Penilaian nyeri sebaiknya meliputi penyebab(yang membe
ratkan atau meringankan),intensitas,lokasi,sifat dan lama
nya nyeri.(3)

VAS (visual analogue scale) adalah instrumen yang sering
digunakan untuk menilai intensitas nyeri yang berkisar
antara tanpa nyeri sampai nyeri tak tertahankan.(3,7)
Pasien menunjukkan intensitas nyerinya diantara
0 mm(tak nyeri) dan 100 mm(sangat nyeri), lebih dari 30mm ditetapkan melampaui nyeri moderate.(7)

Penilaian nyeri juga bisa digunakan NRS(numering rating
scale) dimana pasien menunjukkan nilai nyeri yang dirasa
kannya secara lisan atau menulis keluhannya pada NRS 
satu nomor diantara 0(tak ada nyeri) sampai 10 (sangat
nyeri),lebih mudah memakainya daripada VAS dengan de
mikian lebih disukai untuk populasi geriatri yang cende
rung meningkat insiden perubahan neurologik dan rendahnya ketajaman visus,pasien dengan kelainan neurologik juga untuk anak kecil.(3,7)
Namun vailiditasnya terbatas karena dipengaruhi oleh sen
sasi lainnya umpama pasien yang sangat depressi atau 
cemas dilaporkan, level nyeri yang lebih tinggi dibanding
kan dengan pasien tanpa depressi atau cemas.(7)

Pasien yang nonkomunikatif seperti sakit kritis,teranestesi
atau mendapat relaksan mungkin BPS(behavioral physiolo
gical scales)(behavior pain scale) dan CPOT(critical care pain observation toll) yang berdasarkan observasi tingkah
laku pasien(expressi wajah,gerakan tubuh,tegangan otot
dan sinkron/tidak dengan ventilator) dan indikator fisio
logi (laju jantung,tekanan darah,laju nafas sebagai alternatif penilaian nyeri.(3,7,8)
Penilaian terhadap tidur yang paling baik adalah laporan 
pasien sendiri oleh karena polysomnography bukanlah 
alat ukur yang mudah dilakukan pada pasien kritis bila
pasien tak mungkin melaporkan maka laporan observasi
sistematis oleh perawat tentang waktu tidur pasien telah
terbukti menjadi alat ukur yang absah.

bersambung

Baca Selengkapnya

Mati Otak (Brain Death)

dr Abdul lian SpAn KNA

Bagian Anestesiologi Faked Undip Semarang


Pendahuluan :
Otak orang dewasa yang beratnya 2% dari berat badan,dilayani sirkulasi darah 15% dari kardiak output dan membutuhkan oksigen 20% dari konsumsi oksigen seluruh tubuh atau lebih kurang 3,3 ml O2 /100 gram otak menit yang dikenal dengan istilah laju metabolik otak untuk O2(CMRO2) dimana (55-60)% nya digunakan untuk mempertahankan intergritas seratus milyard neuron otak berupa homeostasis,mempertahankan perbedaan ion,stablitas membran,

aktifitas mitokondria dan pengeluaran CO2,sementara (40-45)% nya digunakan untuk fungsi neuron berupa pembentukan dan penghantaran impuls. Tergantung pada aliran darah otak(CBF),oksigen dan glukose.

Sumber energi otak sebagian besar diperoleh dari glukose sedangkan sumber yang lain ialah hidroksi butirat dan aceto asetat.Ketidak mampuan perfusi otak karena penurunan CBF dibawah kritis untuk memenuhi pasokan oksigen dan nutrien yang diperlukan untuk pemeliharaan intregritas metabolisme dan fungsi neuron yang merupakan dasar kerusakan otak yang dikenal dengan iskemia cerebri dengan konsekwensi mulai dari transsient ischemic attack( TIA) sampai terjadi mati otak.

Penurunan CMRO2 sampai 2,0 cc/100 gram otak/menit  berakibat koma sedangkan penurunan CMRO2 sampai dibawah sepertiga normal bisa menyebabkan brain stem death (mati batang otak).

Yang termasuk batang otak adalah medulla oblongata,pons,thalamus,hipothalamus,retikular aktivating system,basal ganglia,limbik system tetapi yang utama adalah medulla oblongata dan pons dimana terletak pusat

pernafasan dan sirkulasi, kesadaran dan nukeus syaraf kranial.

MATI BATANG OTAK (MBO):

Yang dimaksud mati dewasa ini adalah mati batang otak walaupun jantung masih berdenyut dan respirasi dengan ventilator masih dipertahankan.

Dahulu definisi kematian adalah apnoe(henti nafas) dan circulatory arrest(henti sirkulasi) dimana aktivitas cerebral terhenti sebentar (reversible) masih mungkin dilakukan cardiopulmonary dan brain resusitasi kemungkinan fungsi otak kembali normal, kematian seperti ini disebut Clinical death(mati klinis).

Bila mati klinis berlanjut tanpa resusitasi akan terjadi nekrosis seluruh jaringan tubuh dimulai dari otak, disebut biological death (mati biologis).

Sedangkan sosial death (mati sosial) (persistent vegetative state)(sindroma apalika) menggambarkan kerusakan otak yang irreversible dimana pasien tetap tak sadar /tidak responsif tetapi mempunyai EEG yang masih aktif dan beberapa reflek masih utuh.

Cerebral death(mati cerebral) dimana cerebrum mengalami nekrosis terutama neocortical.
Brain death (total brain death)(mati otak total) adalah mati cerebral dengan nekrosis sisa otak lainnya (cerebellum,midbrain dan brain stem).(otak kecil,otak tengah dan batang otak).
Harus dibedakan brain death dengan severe neurological dysfunction dimana masih ada menetap sedikit aktifitas otak,biasanya kita bagi dua golongan:

1.Locked in Syndrome (paralytic akinesia)(cerebrospinal 
   dysconection)

   Dalam keadaan ini : Mental awareness(+).

                                  Cranial nerve dysfunction (+)

                                  Voluntary muscle movement (-)

   umpama : lesi medulla-pontine.

               

2.Apalic syndrome :

   Depressi awareness yang dalam depressi EEG sampai 
   isoelektrik.
   Fungsi brainstem masih berlangsung atau bisa 
   ditimbulkan.

Untuk itu baik fungsi cortical maupun brainstem harus diteliti dengan kriteria yang ditetapkan dalam menentukan brain death.

Yaitu yang ditetapkan oleh Presbyterian University Hospital Pittsburg.

Kriteria untuk menentukan diagnosis MBO (mati batang otak).
Pasien yang diobservasi harus di rumah sakit,dengan dua kali pemeriksaan.
Klinik dimana jarak (interval) kedua pemeriksaan tidak kurang dari dua jam dilakukan oleh minimal 2 ahli yang mendapat kompetensi (neurologist,neuro surgeon atau intensivist) bersama atau terpisah.

A. Koma dengan sebab yang ditetapkan,dan tidak adanya 
    induced hipotermia dan obat-obat yang bersifat 
    depressant.
   Jika ada indikasi pemeriksaan ethanol darah,dan 
   toksikologi harus dilakukan dan temperatur tubuh juga 
   dicatat.

B. Tidak dijumpai gerakan otot spontan,tanda-tanda sikap 
    abnormal (decerebrasi&decorticasi) atau menggigil 
    dalam keadaan tanpa muscle relaxant (pelemas otot) 
    atau obat sedatif.

C. Cranial reflexes & responses:(minimal lima reflex 
    negatif).

1. Tak ada respons reflex cahaya pupil ini disamarkan oleh 
    obat antikolenergik.

2. Tak ada cornea reflex.

3. Tak ada respons terhadap stimulus sakit yang hebat 
    seperti tekanan pada supra orbital.

4. Tak ada respons terhadap stimulus jalan nafas bagian 
    atas dan bawah umpama pharyngeal atau penghisapan 
    endotracheal.

5. Tak ada respons okular bila telinga diirigasi dengn 50 cc 
    air es (tak ada gerakan mata)(reflexoculovestibular). 
    Hal ini bisa disamarkan oleh obat ototoksik,penekan 
    vestibular.

6. Tak ada gerakan bola mata bila kepala diputar(reflex 
    oculocephalic).

D. Tak ada gerakan nafas spontan selama tiga menit 
     bila ventilator dilepas dan PaCO2 > 50 Torr pada akhir 
     test apnoe dalam hal ini tanpa pelemas otot, tak 
     dilakukan bila ICP tinggi.
     Jika pada riwayat penyakit pasien mempunyai keter
     gantungan pada stimulus hipoksia untuk pernafasan 
     umpama pada penderita COPD (Chronic Obstructive 
     Pulmonary Diseases) maka PaO2 pada akhir test harus < 
     50 Torr. Jadi dicatat PaO2 dan PaCO2 pada akhir test 
     apnoe.

Test apnoe : 

a. Pre oksigenasi selama 10 menit dengan O2 100% untuk 
    mencegah hipoksia.

b.Beri CO2 5% dalam 95% selama 5 menit berikutnya untuk 
   menjamin PaCO2 awal 40 torr.

c.Ventilator dilepas, insuflasi O2 6L/menit via kateter 
   lewat karina selama sepuluh menit,untuk mencegah 
   hipoksia, agar tak terjadi kerusakan organ.

   Test ini diulang dengan selang waktu 25- 40 menit, untuk 
   mencegah kesalahan pengamatan.

E.Gambaran EEG yang isoelektris :

   Dengan minimal tehnik pencatatan yang telah ditetapkan 
   bisa terjadi atas pengaruh sedatif encepfalitis,trauma 
   otak atau anoksia atau hipotermia yang dalam.

F. Kegagalan menaikkan heart rate (kecepatan denyut 
    jantung) dengan pemberian 1-2 miligram Sulfas atropin 
    intra vena setelah lima menit atau kenaikan tak lebih 
    5x/menit.

Penetapan diagmosis MBO perlu untuk menentukan sikap kita dalam mempertahankan atau mengakhiri tindakan resusitasi gawat darurat.       

Bila diagnose MBO sudah pasti maka pasien dinyatakan meninggal dengan sertifikat kematian. Walau jantung masih berdenyut, tidak diperlukan persetujuan keluarga untuk membuat sertifikasi kematian.
Tetapi bila pasien telah menyatakan dirinya sebagai donor organ sebelum kematiannya maka setelah onset braindeath resusitasi terus dilakukan sampai organ tubuh pasien dikeluarkan untuk mempertahankan keawetan organ, tetapi kontra indikasi bila dijumpai beberapa keadaan tertentu, dibahas dalam management resusitasi untuk transplantasi organ.

Setelah MBO cardiac death (mati jantung) sekunder biasanya terjadi setelah 72 jam sejak MBO tetapi kadang kadang walau jarang bisa sampai satu bulan. Ini karena merupakan efektor autonom yang bekerja tanpa pengaruh syaraf pusat dalam waktu terbatas.

Sikap kita ventilator dihentikan biarkan saja sampai circulasi berhenti sendiri.

Mati jantung adalah henti jantung yang irreversible dimana EKG isoelektris selama minimal 30 menit, (intractable electric asystole) walaupun terapi CPR telah optimal. 
Tidak ada pulsasi tetapi ada EKG complex (mechanical asystole tanpa electric asistole) bukanlah tanda irreversibelity cardiac.

Selama aktifitas EKG berlangsung kita harus bersikap bahwa masih ada waktu untuk memulihkan circulasi spontan.
Sebenarnya aktifitas EKG bisa berlangsung setelah beberapa menit terjadi henti jantung tanpa resusitasi atau berjam-jam selama CPR dilakukan.

Selama CPR dengan dada tertutup tanpa monitoring EKG tak bisa dibuktikan adanya henti jantung yang irreversible oleh karena ventrikel fibrilasi mungkin ada dan ventrikel fibrilasi selalu mungkin reversible. Ada beberapa kasus ventrikel fibrilasi setelah CPR berjam-jam disertai defibrilasi pulih kembali kesadarannya.

Bila telah dilakukan CPR ditemukan sirkulasi spontan,reaksi pupil positif respirasi spontan, gerakan spontan ini menunjukkan adanya oksigenasi serebral.

Bila pupil tetap dilatasi tanpa reaksi,tanpa respirasi spontan selama 1-2 jam,walaupun sirkulasi spontan sudah dicapai, ini menunjukkan kerusakan otak yang hebat walaupun tidak selalu disertai mati batang otak.

Perlu diketahui pupil dilatasi /fixed bisa dijumpai diluar mati otak yaitu kontussio serebri,perdarahan intra kranial,pemberian katekolamin waktu resusitasi atau overdosis obat-obat hipnotik.

Secara kasar pasien yang sadar dalam waktu sepuluh menit sesudah sirkulasi spontan akan pulih kembali dengan fungsi otak yang normal,tetapi setelah 6-12 jam sejak sirkulasi spontan dilakukan penekanan yang kuat pada sudut mandibula, tanpa respons nyeri, tanpa Doll eyes,biasanya pasien akan menderita kerusakan otak yang permanent
(Bates).

Bila fasilitas EEG,monitor gas darah tak ada maka angiografi karotid yang menunjukkan tidak ada flow intrakranial alternatif yang dapat diterima sebagai bukti adanya MBO.

Pada tahun 1988 IDI mengeluarkan pernyataan berkaitan kapan seorang dinyatakan mati.

a.Bila pernafasan spontan dan jantung telah pasti 
   berhenti,setelah dilakukan CPR optimal.

b. Bila telah dipastikan terjadi MBO, tetapi pada CPR 
    darurat dimana tidak mungkin menentukan MBO maka 
    seorang dapat dinyatakan mati bila :

1. Ditemukan tanda-tanda mati jantung.

2. Setelah dimulai CPR pasien tetap tidak sadar, tidak 
    muncul nafas spontan, reflex muntah negatif serta pupil 
    tetap dilatasi,selama lebih 30 menit kecuali pasien 
    hipotermik atau dibawah pengaruh barbiturat atau 
    anestesi umum.

Check list untuk diagnose klinis dari brain death menurut Medical Center of Pittsburgh University dalam menerbitkan sertifikasi kematian :

I.Tidak adanya cofounding factors :

A.Tekanan darah sistolik > 90 mmHg tanpa vasopressor dan 
    perfusi perifer adekuat.

B. Suhu tubuh > 32 derajat C dibawah 32 C EEG bisa 
    isoelektris.

C. Tanpa obat mendepressi CNS 
    (anestetik,narkotik,sedatif,alkohol).

    Kadar sedatif tidak > subterapetik, kadar alkohol tak >= 
    100 mg%. Bila curiga lakukan test toksikologi. 
    Tak menggunakan pelemas otot, bisa membuat apnoe 
    atau gerakan(-). 

D.Tidak ada uremia,meningo ensefalopati,hepato 
    ensefalopati atau metaboilik ensefalopati bila ada harus 
   diambil EEG untuk menentukan brain death.

II. Absen fungsi serebral dan batang otak
A. Tak ada reflex batang otak termasuk test apnoe.

B. Tak ada responsivity dan reseptivity dari serebral.

   1.Tak respons terhadap stimulus nyeri (penekanan supra 
      orbital).

   2.Tak ada gerakan otot spontan, deserebrate rigidity atau 
      decorticasi atau kejang.

   3.Tak ada reflex cahaya pupil(fixed)(paling penting)
      (takperlu dilatasi atau equal)
   4.Tak ada reflex kornea (kelemahan facial sebelumnya 
      bisa bikin reflex kornea negatif).

   5 Tidak ada reflek batuk dan menelan (tak respons 
      terhadap stimulus jalan nafas atas dan bawah) dengan 
      menyedot faring atau trakea, via pipa trakeal.( test 
      n.vagus dan glossopharyngeal).

   6Tak ada reflex okulosefalik dengan memutar kepala arah 
     kesisi kontralateral tidak ada gerakan bola mata, tak 
     boleh dilakukan pada fractur cervical.

7. Tak ada reflex okulo vestibular (meninggikan kepala 30 
    derajat, lakukan irigasi 50 cc air es kedalam saluran 
    telinga luar tidak ada gerakan bola mata boneka.(test 
    labirinth)

8. Tidak ada peningkatan denyut jantung kalaupun ada tak 
     lebih dari lima kali permenit sesudah 5 menit diberikan 
     0,04 mg/kg atropin iv.  
     Sebagai tes fungsi n vagus dimana atropin sebagai 
     vagolitik.

     Dicatat denyut jantung sebelum dan sesudah test 
     atropin.

9. Apnoe pada saat PaCO2 > 60 mmHg merupakan stimulus 
    paling kuat untuk merangsang pusat nafas minimal 30 
    detik.
    Dicatat PaCO2 dan PaO2 pada akhir test apnoe.

III .Test untuk mengkonfirmasi diagnose brain death (confirmatory test) evaluasi fungsi neuron atau sirkulasi darah intra kranial.

A.EEG adanya elektro serebral silence, lebih dari 30 menit.
   Test ini dilakukan bila ada encefalopati, penyebab koma 
   tidak tahu atau global iskemia sudah berlangsung 24 jam 
   atau paling sedikit satu pemeriksaan tidak dilakukan atau 
   test apnoe tidak bisa dilakukan takut terjadi henti 
   jantung.

B.Cerebral arteriografi (4 pembuluh darah serebral) tidak 
   dijumpai sirkulasi darah intrakranial, test ini dilakukan 
   kalau pasien hipotermia berat,mendapat  CNS depressant, 
   alkohol atau pelemas otot.

IV.Komentar :

Semua hasil pemeriksaan telah memenuhi kriteria MBO walaupun jantung masih berdenyut.

Sertifikasi kematian :                       

Setelah mempertimbangkan hal-hal diatas dengan ini kami menyatakan kematian atas nama,jenis kelamin,umur,dan alamat,tanggal dan jam meninggal,ditanda tangani oleh dua orang dokter.               
Langkah selanjutnya memberi tahu keluarganya akan dihentikan bantuan hidup yang ujungnya sia-sia bukan berarti membiarkan mati.                 

Bila keluarga sudah menerima tentang kematian otak maka ventilator,monitor dan infus di stop,dilakukan oleh petugas yang merawat, biarkan sampai jantung berhenti sendiri.
Bila akan dilakukan transplantasi organ minta persetujuan tertulis dari keluarga. 
Bila setuju maka teruskan bantuan utama untuk mencegah injury organ.

Kontroversi MBO :                                  

Ada bukti-bukti menunjukkan residual neuron function yang bisa bertahan walaupun telah dinyatakan semua kriteria telah dipenuhi untuk diagnose MBO. 

Termasuk berlanjutnya produksi hormon hipofise/hipotalamus dan bertahannya suhu tubuh tetap normal walaupun pada angiografi 4 pembuluh darah serebral tidak ada tanda-tanda sirkulasi intrakranial.

Masih ada spontanous depolarisation bisa ditest dengan menempatkan elektrode lebih dalam meskipun EEG cortex isoelectric silence.

Adanya enviromental responsiveness dibuktikan dengan naiknya tekanan darah dan kecepatan denyut jantung sebagai respons pembedahan selama organ procurement diduga respons terhadap stimulus komponen extra kranial dari ANS.

Namun hal ini bisa terjadi sebab definisi MBO adalah hilangnya permanent semua fungsi neuron terpadu bukan kematian semua cell.

Ringkasan :
Kriteria MBO yang digunakan sejak 1968 di Universitas Pittsburgh termasuk ketiadaan total, aktivitas serebrum dan batang otak pada dua pemeriksaan klinis dengan interval minimal dua jam,tanpa depresan CNS,pelumpuh otot dan hipotermi. Diantara dua pemeriksaan klinis dilakukan perekaman EEG dengan atau tanpa stimulasi suara,dengan pembesaran dua mikrovolt per mm menunjukkan rekaman isoelektrik selama minimal 30 menit.

Tidak terdapatnya pernafasan spontan selama 3 menit dimana PaCO2 harus >50 torr untuk penderita COPD yang memerlukan hipoksia untuk pernafasan maka PaO2<50 torr untuk ini perlu analisa gas darah.

Reflex dan respons saraf otak termasuk reflex pupil harus tak ada. 


Laju jantung tak boleh meningkat selama pemberian atropin iv.


Semua aktivitas batang otak tidak ada kecuali aktivitas sumsum tulang karena neuron sumsum tulang belakang masih hidup setelah mati otak.


Bila fasilitas EEG atau BGA tidak ada, maka angiografi untuk memastikan tidak ada perfusi intrakranial sebagai alternatif.


Namun bila pemeriksaan laboratorium juga tak ada maka pemeriksaan klinis saja mencukupi.

Persetujuan keluarga tidak perlu untuk sertifikasi mati otak dan dua dokter minimal menanda-tangani sertifikat kematian pasien.

KEPUSTAKAAN :

1.Safar Pieter; Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation, 
   Published by Asmund S.Laerdal,Stavanger,Norway,1984.

2 Albin,Maurice : Brain death and vegetative state;Text 
   Book of Neuroanesthesia with neurosurgical and 
   Neuroscienceperspective,The MC Graw Hill Company, 
   Newyork, Sanfransisco,Toronto,Sydney,1977

3 GurningEJK; Brainstem death and Management of organ 
   Donor, Text Book of Neuro anesthesia and Critical Care, 
   edited by Menon K, Matta F. Greenwich Medical Media 
   Ltd., London.2000.

4 Grenvik et all; Cessation of theraphy in terminal illness 
   and braindeath; Critical Care Medicine vol.6 no.4 
   Augt,1978.

5.Pernyataan IDI tentang mati, Cermin Dunia Kedokteran, 
   no.57,1989.

6. Safar P, Resusitasi paru jantung otak,terjemahan IAAI 
    Jakarta,Agustus,1984.

Baca Selengkapnya