Pediatric Neuroanesthesia (BAGIAN 6)

CRANIOPARINGIOMA

Frekuensinya 3% dari seluruh tumor intrakranial,6-9% dari tumor pediatri, dan 50% dari tumor yang menempati area sella-chiasmic.

Tumor non glial yang paling sering pada anak terutama anak umur 5-10 tahun, distribusi sex sama pada laki-laki dan perempuan.(5)

Cranioparingioma menyebabkan kerusakan progressif neurologik dan kematian karena terlibatnya struktur suprasellar termasuk hipopisa,hipotalamus dan nervus optikus.(4,6)
Gejala yang timbul tergantung lokasi tumor.

Bila pada suprasellar menyebabkan sakit kepala dan gangguan endokrin. Tumor retrochiasmatic menimbulkan obstruktif hidrosepalus,hipertensi intrakranial, odem papil dan tumor prechiasmatic menurunkan ketajaman visual 
dan atropi optik.(6)

Evaluasi preoperatif termasuk pemeriksaan:
CTscan,MRI,neurooptamologi,neuroendokrinologi dan neuropsikologi.(6)

Anak bisa denga hipotiroidism,defisiensi growth hormon & kortikotropin atau diabetes insipidus yang  memerlukan pergantian hormon kortikosteroid dan hormon tiroid sebelum operasi.(4,6)

Diabetes insipidus jarang timbul sebelum operasi tetapi beberapa jam sesudah operasi dengan poliuri yang hebat menyebabkan hipovolemia,hipernatremia,hiperosmolality dan osmolalitas urine<200 mosm.(4)

Diuresis diganti dengan cairan intravena sedangkan keseimbangan elektrolit,kadar gula darah dan osmolalitas harus dipertahankan.
Vasopressin diberikan dalam bentuk desmopressin 0,05-0,3 mg/kg/hari intranasal,tetapi bila diberi via intravena dosisnya 1/10 dosis intranasal, seharusnya diberikan saat stadium awal diabetes insipidus(4).

Hidrosepalus dengan ICP yang tinggi kadang terjadi dan memerlukan ventrikulostomi.

Pengangkatan tumor merupakan pengobatan terpilih
dilakukan pada 65% kasus. Akan tetapi selalu disertai insidens yang buruk diantaranya iskemia sekunder akibat kerusakan vaskular otak dan bisa mengganggu perfusi otak pada awal post operatif dan problem jangka panjang termasuk disfungsi lobus frontalis dan late onset epilepsy(5).

Pengangkatan tumor via craniotomi frontalis dan biasanya tehnik pembedahan mikroskopik dan berlangsung lama sedangkan pengelolaan anestesi sama dengan operasi tumor supratentorial.

Komplikasi post operatif antara lain kejang, diabetes insipidus dan hipotermia karena injuri pusat thermoregula
tor pada hipotalamus.(5)

Kadar glukosa harus dipantau secara cermat.
Pemberian cairan disamping kebutuhan pemeliharaan ditambah 75% kehilangan urine/jam sebelumnya, berpedoman pada serum elektrolit.
Propilaktis anti kejang disarankan karena bisa terjadi kejang post operasi sebaiknya pasien dirawat di ICU.(4)

ANOMALI SEREBROVASKULAR :
Aneurisma arteri jarang pada anak tetapi arteriovenous
malformation(AVM) sering tidak terdeteksi sampai umur 40-50 tahun dan hanya 18% muncul dibawah umur 15 tahun, bisa kongenital maupun didapat, merupakan tantangan buat neuroanestesiologist terutama  bayi dan anak.(4,5)
Insidens yang lebih tinggi ditemukan pada pasien dengan sindrom angioplastik (Osler-Weber-Rondu syndrome,heredi
tary hemorrhage telangiectasi,Wyber-Mason syndrome).(6)
Aneurisma dan AVM bawaan merupakan perkembangan abnormal dari jaringan kapiller arteriole menghubungkan sistem arteri dan vena.
Aliran darah melalui sirkuit arteriokapiler dengan resisten si rendah menyebabkan distensi dan dilatasi seluruh sistem vena diotak dan kranium secara progressif.
Beberapa anomali vaskular spesifik pada arteri cerebral 
posterior dan vena besar dari Galen biasanya muncul pada periode newborn dengan CHF.
Dilatasi sakular vena Galen mungkin bersamaan dengan hidrosepalus karena obstruksi aquaductus Sylvius.(5)
Lokasi dominan pada anak adalah supratentorial.

Injuri serebral bisa disebabkan salah satu atau lebih: (5)
1.Perdarahan dengan thrombosis dan infark.
2.Kompressi terhadap struktur neural yang berdekatan.
3.Iskemia parenchimal disebabkan oleh pencurian aliran 
  darah kejaringan bertahanan rendah.
4.CHF dan hipoperfusi
5.Trauma pembedahan dan pengalihan aliran darah.

Pasien AVM bisa membutuhkan embolisasi aliran darah arteri dengan kontrol radiologi,stereotactic radiosurgery sebagai terapi definitif dan klipping pembuluh darah mung 
kin dilakukan baik sebagai prosedur satu satunya atau
prosedur lanjutan.(5)
Sasaran ahli anestesi adalah meminimalkan tekanan transmural pada aneurisma untuk mencegah pelebaran atau ruptur aneurisma dimana CPP tetap dipertahankan untuk mencegah iskemia otak.(4)

Pertimbangan spesifik anestesi anak dengan AVM:(4,5)
1.Patofisiologi sebelumnya :
   Adakah kenaikan ICP atau bersamaan dengan CHF?
   Atau adakah defect bawaan ?
2.Patofisiologi sehubungan umur :
   Adakah immaturitas dari sistem organ?
3.Kemungkinan hilang darah yang massif harus diantisipasi
  
Simptomatologi tergantung umur berapa saat penyakit itu ada.Pada anak yang lebih tua sering bersamaan dengan perdarahan subarachnoid dan intraventrikular.Lebih dari
70% pasien pediatri, AVM sebagai penyebab perdarahan subarachnoid dan 25% gejalanya adalah kejang.(5)
AVM pada neonatus adalah tantangan yang besar sebab sering bersama dengan CHF.
Tahanan rendah AVM menyebabkan overload volume dan gejala gagal jantung kanan, memerlukan inotropik dan intubasi ,ventilasi mekanik sebelum operasi.(4)

Sebagai tambahan monitor rutin,dua kateter intravena ukuran besar terpasang,serta kateter arteri , CVP dan kateter urin penting.
Intervensi pembedahan terhadap satu atau lebih pembuluh darah besar sering menyebabkan emboli udara yang 
bermakna untuk itu monitor precordial Doppler adalah essensial.(4)

Prinsip tehnik anestesi ,hindarkan depresi kardiovaskular
dan hipertensi waktu induksi.
Dosis besar pentotal atau propopol,lidokain hindarkan tetapi dosis moderat pentotal,narkotik dan pelemas otot non depolarisasi disarankan serta premedikasi sedatif membantu lancarnya induksi.(4,5)
Pemeliharaan anestesi sama dengan anestesi tumor supratentorial.

Pada pasien AVM lebih disukai normokapni karena hipokapni akan menurunkan CBF kepembuluh darah normal dan menambah aliran ke AVM.(5)
Bila tanpa CHF maka hipotensi terkontrol dapat digunakan saat ligasi AVM, dengan trimethaphan,nitrogliserin dan 
nitroprusid.(4,5)
Mempertahankan suhu tubuh normal sangat sulit apalagi transfusi massif diperlukan,untungnya modest hipotermia (34C) dapat memproteksi otak dengan menurunkan CMRO2 tanpa menimbulkan komplikasi post operatif dan bila hipertermia harus diterapi secara agressif.(4)

Vasospamo serebral perlu dideteksi dan dicegah periode post operatif dengan transcranial Doppler sonography dan calcium antagonist sebagai terapi pilihan karena vasospas
mo  memperburuk outcome.(5)
Pasien dengan CHF maupun dengan defisit neurologi yang berat sebaiknya tetap tersedasi dan terintubasi dan dira
wat di ICU .
Tak hanya analgetik tetapi terapi antihipertensi diperlu
lukan untuk mencegah kenaikan mendadak tekanan darah yang mencetuskan rebleeding(5).

Pasien aneurisma venous of Galen walaupun jarang tetapi mortalitinya 75% dimana neonatus dengan CHF,makrokra
nia,suara aliran darah terdengar via fontanella anterior dan embolisasi dilakukan sebelum operasi.
Tetapi anak yang lebih tua sering mengeluh seperti migrain tetapi mortalitasnya rendah.(7)

Pengelolaan anestesi termasuk monitoring cardiovaskular yang agressif hindarkan hipotensi dan hipovolemia dan tekanan diastolik yang rendah akan mengganggu perfusi jantung.Saat klipping aneurisma terjadi peningkatan ventrikular afterload secara mendadak dan gagal jantung
memerlukan inoropik dan vasodilator.
N20 dihindarkan karena pengaruh inotropik negatif dan meningkatkan resistensi vaskular pulmonal.(7)

CEDERA KEPALA :
Penyebab morbiditas dan mortalitas terbanyak pada kasus pediatri.
Mortaliti akibat cedera kepala berat pada anak sekitar 
9 sampai 38%.(6)
Prognose bergantung pada GCS(Glassgow Coma Scale) dan lamanya koma,untuk anak berumur 3 sampai 11 tahun dengan GCS<8  mortalitas 30% bila diresusitasi lebih awal dirawat secara intensif lebih dari 90% pasien dengan GCS 8 akan pulih dengan baik atau cacat ringan.(6)

Cedera kepala bisa menyebabkan kelainan berupa hematom intrakranial, odema otak dan effek sistemik.(4)
Pada anak lebih sering odem otak diffus daripada hematom intrakranial.
Namun 20-30% cedera kepala anak disertai intrakranial hematom dan 25%  adalah epidural hematom yang sering di area parital dan paritotemporal ,disertai sakit kepala yang  hebat,lethargi,hemiparesis sampai dilatasi pupil,bila evaku
asi diperlukan haruslah lebih dini.(5)
Cedera kepala berat 20-50% bersamaan trauma diluar kepala seperti leher,dada,abdomen dan extrimitas.
Cedera leher pada anak selalu bersama cedera kepala dan tak menganggu respirasi tetapi hipotensi berat sampai henti jantung.(4)
Perlu dicatat bahwa hipotensi sering terjadi karena hipovolemia akibat perdarahan intra thorax dan abdomen dan harus segera dikoreksi karena sangat krusial menentukan outcome pasien dan status neurologik baru
bisa ditetapkan kalau shock telah diatasi.(4)
Namun laserasi kulit kepala, cukup potensial menimbulkan hipovolemia pada anak dan subdural hematom diffus pada bayi juga bisa hipotensi.
Sering terjadi retensi natrium pada cedera kepala pada anak akibat sekresi abnormal ADH sehingga terjadi dilutional hiponatremia untuk itu lakukan retriksi cairan sebanyak 50% dari kebutuhan normal.
Namun prinsip isovolemi,isoosmolar harus dipertahankan.
Hiperglikemia sering ditemukan hal ini akan memperburuk outcome pasien yang seharusnya  normoglikemia.(4)
Kerusakan jaringan otak pada anak bisa juga mengganggu koagulasi oleh sebab pelepasan thromboplastin,aktivasi pathway koagulasi dan penurunan fibrinogen,platelet,
faktor V dan VIII.
Desseminated intravascular coagulation(DIC) dilaporkan terjadi pada sepertiga anak dalam 2 jam setelah cedera otak.Terapi koagulopati dengan mengganti faktor koagu
lasi yang berkaitan.(6)
Neurogenik pulmonari odem(NPO) dilaporkan pada anak dengan lesi fokal pada brainstem didaerah nukleus traktus solitarius disebabkan kenaikan tekanan arteri pulmonal disertai kenaikan permeabilitas kapiler paru.(6)
Diterapi dengan diuretika dan ventilasi tekanan positip dan positve end expiration pressure)(PEEP) sebatas tak menaikkan ICP.
NPO bisa juga terjadi pada injuri cervikal,perdarah
an intraserebral dan subarachnoid,tumor otak terutama lesi brainstem ,kiste koloid dalam ventrikel III,emboli udara serebral,malfungsi shunt ventrikular ,reseksi cerebello pontine tumor dan kejang kejang.(6)
Pembebasan jalan nafas sangat penting untuk mencegah hipoksia namun harus hati hati ,dengan bantuan asisten meluruskan posisi kepala leher diperlukan,untuk menjaga stabilitas servikal, karena kita harus memperlakukan pasien seperti fraktur servikal, sampai dibuktikan tidak ada fraktur servikal.(4)
Fraktur servikal sering pada anak karena ukuran kepala relatif besar,dan otot leher belum sempurna berkembang elastisitas pendukung kepala lebih besar biasanya pada vertebra cervicalis 2 dan 3 selalu bersamaan dengan trauma kepala.
Tehnik anestesia sesuai petunjuk sebelumnya dimana awake intubasi sebaiknya jangan dilakukan,hindarkan hipertensi,hipotensi,batuk,mengejan.
Pentotal baik untuk induksi bila hemodinamik stabil dan etomidat untuk hemodinamik yang labil tetapi ketamin dikontraindikasikan untuk cedera kepala tertutup.(4)

 MYELODISPLASIA:
 Adalah abnormalitas penyatuan celah neural embrionik  
 selama bulan pertama gestasi.Kegagalan tabung neural 
 menutup menghasilkan hernia seperti kantong dari 
 meningen dan jaringan neural.(4,5,6))
 Defect ini termasuk antara lain anencephaly,encephalo    
 cele, myelomeningococoele dan meningococoele.
 Encephalocoele akibat kegagalan penutupan garis tengah 
 kranium biasanya dioccipital tetapi bisa juga difrontal 
 dengan prognose lebih baik.
 Prognose tergantung derajat herniasi otak yang terjadi 
 dan terapinya adalah pembedahan.
 Spinabifida akibat kegagalan penutupan column vertebra   
 lis bisa disertai herniasi meningen dan medulla spinalis.
 Spinabifida occulta tanpa herniasi meningen dan medulla 
 spinalis biasanya disertai kelainan kulit seperti nevus dan
 rambut didaerah lumbal.
 Bila tak dikoreksi bisa menyebabkan gangguan neurologi 
 dari kantong kemih atau extrimitas inferior ketika anak
 bertumbuh,insidennya 10%.
 Bila ditemukan nevus dan rambut didaerah lumbal patut 
 dicurigai spinabifida okulta dan dikonfirmasi dengan MRI.
 Spina bifida sistika berupa kantong ditutupi meningen 
 yang bisa ruptur dan mengeluarkan CSF,20% sebagai 
 meningococel dan 80% sebagai meningomyelocoele dan 
 70% didaerah lumbosakral.Lesi saraf bisa sensoris atau 
 motoris melibatkan kandung kemih dan anus.
 Sering disertai kelainan ortopedi(talipes,kiposis,skoliosis) 
 dan kelainan renal,jantung,visceral dan chromosomal.
 Sebanyak 80% bayi dengan kelainan ini disertai obstruktif    
 hidrosepalus yang sebaiknya dilakukan VP shunt sebelum 
 operasi.
  Karena terbukanya CNS resiko infeksi sangat besar maka 
  operasi dalam waktu 24-36 jam setelah lahir sangat 
  membantu mengurang resiko infeksi.Kebanyakan kasus 
  didiagnose antenatal dan MRI membantu memetakan
  lokasinya secara akurat.(4,5,6)

 Pertimbangan anestesi:
 Kelainan kongenital lain dan defisit neurologi yang 
 menyertai haruslah diditeksi dan diantisipasi problem 
 yang ditimbulkannya.
 Tujuh puluh lima percent lesi terletak di lumbosakral ,bila  
 diatas T4 akan menyebabkan paraplegia bila antara L4-S3 
 mempengaruhi kaki.(5)
 Anak dengan cervical encephalocele biasanya dengan 
 leher pendek dan kaku akan menyulitkan intubasi.
 Bayi dengan meningomyelocoele sering hipovolemia 
 karena evaporasi dari kulit yang defect  untuk itu perlu 
 rehidrasi pre operatif.(4,5)
 Bayi diinduksi dalam posisi telentang atau lateral .
 Bila myelomeningocele besar maka diberi bantalan busa 
 dibawah kepala ,bahu,dan kaki untuk melindungi kantong 
 saraf dari penekanan.(4,5))
 Bayi dengan meningocele pada hidung sering terjadi 
 obstruksi jalan nafas atas dan kesulitan mask ventilasi.(5)
 Induksi dilakukan cara standard pentotal dan pelemas 
 otot beberapa center menganjurkan awake intubasi.
 Fiksasi pipa trakeal harus teliti terutama waktu memposi
 sikan pasien sering bergeser dan lepas karena sekresi 
 yang membasahi plester pipa trakea.
 Posisi pasien tengkurap, untuk itu dada dan pangkal paha 
 diganjal untuk membebaskan abdomen terhadap tekanan 
 untuk mempermudah ventilasi dan paling penting 
 mengurangi tekanan intraabdominal dan menurunkan
 distensi vena untuk mencegah perdarahan hebat dari 
 plexus epidural.(5)
 Dalam melakukan ventilasi mekanik harus hati hati bisa 
 menimbulkan barotrauma pada bayi dengan paru yang 
 masih immatur.(5)
 Bayi prematur terutama dibawah 32 minggu dan <1500g 
 resiko tinggi terjadi retinopati,dan injuri paru dengan 
 terlalu lama menerima oksigen konsentrasi tinggi.(5).
 Transfusi jarang diperlukan kecuali meningocele yang 
 besar.
 Hematokriet bayi 50-55% dapat mentolerir hilangnya 
 darah.(4)
 Kebanyakan newborn beresiko apnoe dalam 12 jam perta
 ma sesudah anestesia harus dimonitor dengan ketat.(4)
 Bayi dengan spinabifida cenderung allergi terhadap latex 
 hindari pemakaian bahan dari latex.(4)

ANOMALI KRANIUM (SKULL ABNORMALITY):
Anomali tulang kepala yang paling sering ditemui pada
anak adalah craniosynosthesis dan craniofacial dysmor
phism(dimana basis kranii dan sutura facialis juga
terkena). (5,7,9).

CRANIOSYNOSTOSIS:
Adalah akibat fusi sutura kranii yang prematur'
Sutura yang terlibat termasuk korona dextra dan sinistra
(anterior plagiocephaly),metopik(trigonocephaly),sagital
(scaphycephaly),lambdoida dextra dan sinistra(posterior
plagiocephaly),korona bilateral(anterior brachicephaly).
lambdoida bilateral(posterior brachicephaly)(7).

SAGITAL SYNOSTOSIS:
Hampir separoh dari kejadian craniosynostosis diduga pre
disposisi genetik dan pria lebih dominan.
Bentuk kepala lonjong antroposterior(scaphocepahalic),
fontanella anterior mengecil atau hilang.(5)
Kebanyakan perkembangan otak dan pemeriksaan neurolo
gi normal dan biasanya intervensi pembedahan diarahkan
untuk pembebasan sutura yang menyatu pada umur dibawah 6 bulan.(5)

CORONALSYNOSTOSIS:
Meliputi 20% dari seluruh kejadian craniosynostosis bila
unilateral maka kening disisi yang terkena akan mendatar
dan meningginya pinggir orbita ipsilateral sebaliknya kening disisi kontralateral akan menonjol.(5)
Khasnya hidung menyimpang jauh dari sutura yang menyempit.Bilateral coronal synostosis sering bersamaan dengan craniofacial dysmorphism (Apert,Crouzon dan Saethre Chotsen syndrome).
Penyatuan sutura frontoethmoidalis bisa menimbulkan
penyempitan nasal airway(5) 
Rekontruksi pada unilateral coronalsynostosis dilakukan di
bawah umur 6 bulan sedangkan pada bilateral synostosis diatas umur 6 bulan,prosedur ini memakan waktu yang lama dan perdarahan yang lebih banyak daripada yang
unilateral.

MULTIPLE SUTURE SYNOSTOSIS:
Kejadiannya 7% dari seluruh kasus craniosynostosis.
Bentuk kepala tergantung pada sutura mana saja yang ter
libat,pada kasus ini diperlukan total rekonstruksi tulang
kepala untuk kosmetik terbaik,dimana posisi pasien teng
kurap dan leher sangat extensi kemungkinan pipa endotra
keal tertarik dan perdarahan yang banyak.(5)

Pertimbangan anestesi:
Termasuk perhatian terhadap :(5,7,9)
                1.ICP yang meninggi.
                2.Problema airway
                3.Hilang darah yang massif.
                4.Emboli udara vena.

ad.1.Peninggian ICP berkaitan dengan cepatnya 
       pertumbuhan otak didalam rongga tengkorak yang 
       kaku yang bisa terjadi tergantung jumlah sutura yang 
       terlibat dan berapa cepat problem ini diketahui.(7)
       Hidrosepalus ditemukan pada 5-10% pasien dengan
       anomali craniofacial mungkin karena stenosis basis
       kranii.(7)
       Penurunan ICP sangat penting untuk mempermudah
       akses intrakranial ke struktur facialis dan mengu
       rangi kompressi terutama pada lobus temporalis
       yang dapat meneyebabkan odema serebral post ope
       ratif hal ini bisa dicapai dengan hiperventilasi dan
       osmotik/loop diuretik untuk menurunkan volume
       isi intrakranial (6,7)
       Induksi anestesi harus mulus,gunakan barbiturat,nar
       kotik dan batasi pemakaian inhalasi anestesi.(6)
        

 ad2.Penyempitan nasal airway sering dijumpai padahal 
        bayi hanya bisa bernafas lewat hidung.
        Karena kemungkinan kesulitan intubasi terutama
        pada anak dengan anomali facialis dengan man
        dibula hipoplasia,leher dan trakea yang immobil,mak
        roglossi dan mulut yang sulit dibuka maka sebaiknya
        bronchoscope fiberoptik tersedia dan ahli bedah siap
        dengan trakeostomi.(5,6).Beberapa anak bisa mento
        lerir awake laringoskopi dan fiberoptik intubasi.
        Tehnik induksi utama pada kesulitan jalan nafas ada
        lah tehnik inhalasi dan assisted ventilasi dapat mem
        pertahankan atau mengurangi PaCO2 sehingga bisa
        membatasi kenaikan ICP.(5)
        Bila bisa dintubasi maka pipa trakea diamankan de
        ngan dijahit karena kemungkinan bergeser besar
        sekali.Pasien dengan prosedur facial terutama diba
        wah orbita sering dengan odem jalan nafas atas 
        untuk itu sebaiknya pasien tetap terintubasi dan ter 
        sedasi dan diventilasi selama 24-48 jam post opera 
        tif dengan subarachnoid drain untuk mengurangi
        kebocoran CSF melalui dura sebelum extubasi.(5)

 ad3.Walaupun prosedur adalah extradural namun 
        hilangnya darah bisa massif dan mendadak bila 
        intervensi pembedahan mengenai sinus venous 
        mayor.(7)
        Kebanyakan operasi craniosynostosis dilakukan pada
        bayi berumur antara 2 dan 6 bulan suatu periode 
        yang bersamaan dengan anemi fisiologi.(5).
        Semakin banyak sutura dan semakin tebal tulang    
        yang direkonstruksi semakin banyak darah yang hi
        lang untuk itu cross match darah selalu tersedia di
        kamar operasi dan persiapan darah harus ada sebe
        lum operasi.Akses intravena harus dijamin lancar
        untuk persiapan pergantian cairan/darah dan moni
        toring tekanan intra arterial,CVP,produksi urine dan
        temperatur otak(timpani dan nasoparing thermistor)
        adalah penting.(6)
        Bila hilangnya darah sama dengan volume darah efek
        tif kemungkinan gangguan pembekuan darah terjadi.
        Kehilangan cairan dan elektrolit perlu dievaluasi aki
        bat diuresis termasuk SIADH dan diabetes insipidus
        karena retraksi otak.(6).

ad4. Ahli anestesi haruslah serius mengamati pasien wak
        tu ahli bedah memisahkan sutura yang menyatu dari
        sinus sagitalis dimana perdarahan vena yang hebat
        dan emboli udara terjadi.Emboli udara vena didetek
        si dengan echocardiography dan precordial Doppler
        dimana craniectomi pada bayi resiko terjadinya
        emboli udara vena sekitar 66-83% yang dapat dimi
        nimalisir dengan deteksi dini dengan precordial Dop
        pler dan mempertahankan euvolumia.(9)

      
KEPUSTAKAAN:
1.Smith M Robert: Fundamental differences in Anesthesia  
   for Infant and Children;4th edition,CV Mosby Company
   St Louis,Toronto,London,1980.pp.5-32

2.Steward J David:Outline of Pediatic Anatomy & Physiolo
   gy in Relation to Anesthesia in ManualPediatri Anesthe
   siology Churchill Livingstone,Newyork,Edinburg and 
   London,1979 .pp.3-17.

3.Snow C John :Pediatric Anesthesia in Manual of 
   Anesthesia;Asean Edition,first edit,Little Brown and 
   Company,Boston,Igaku Shoin Ltd.Tokyo;1997.pp.447-55

4.Yemen A Ferrance:Pediatric Neuroanesthesia ;Stone J 
   David,Sperry J Richard,Johnson 0 Joul;The Neuroanes
   thesia Handbook,Mosby Company,USA,1996.pp.251-73

5.Bissconette B,Amstrong C Derek:Pediatric Neuronaesthe
   sia;Albin S Maurice;Textbook of Neuroanesthesia with 
   Neurosurgical and Neurosciences Perspectives,Mc Graw
   Hill USA,1997.pp.1185-1234.

6.Newfield Philippa,Hamid AK Rukaiya:Anesthesia for 
   Pediatric Neurosurgery; Cottrell E James,Smith S 
   David;Anesthesia and Neurosurgery;4th edit,Mosby 
   Inc.USA,2001.pp.501-22.

7.Turner M John,Gilder Fay:Principles of Pediatric
    Anesthesia;Matta F Basil,Menon K David;Textbook of 
    Neuroanesthesia and Critical Care,Greenwich Medical  
    Media Ltd.Londo 2000.pp.229-38

  8.Bisri Tatang :Pediatri Neuroanesthesia ,Bisri T,
     Wargadibrata HA Erisurachman;Neuro Anestesia,edisi 
     2,Faked Unpad,Bandung.1997.pp.187-209

  9.Soriano G.Sulpicio,Elredge A Elizabeth,Rockoff A Mark:
      Pediatric Neuroanesthesia;Anesthesiology Clinics of
      North America;Children's Hospital and Harvard Medical
      School,Boston USA;2002.pp.389-404.

 10.Hamid A.K Rukaiya,Newfield Philippa:Pediatric Neuro
      anesthesia Hidrocephalus:Anesthesiology Clinics of 
      North America,volume 19,number 2.june2001.pp207-9 


                     

Baca Selengkapnya

Pediatric Neuroanesthesia (BAGIAN 5)

PRINSIP TEHNIK ANESTESIA DENGAN ICP MENINGGI :(4,5,6,8)
a.Optimalisasi perfusi otak. 
b.Mencegah iskemia otak.
c.Menghidarkan teknik/obat obatan yang menaikkan ICP.

Ini bisa dicapai dengan cara:(4,8)
ad   a.Menjaga stabilisasi hemodinamik yang optimal 
         dengan mencegah hipertensi dan hipotensi.

ad   b.Membebaskan jalan nafas dan ventilasi kendali 
         untuk menjamin oksigenasi yang adekuat dan 
         hipokarbia.

ad   c.Mencegah faktor faktor yang menaikkan tekanan 
         vena serebral dengan mencegah : 
           a.Batuk, mengejan dan merejan.
           b.Posisi kepala yang nenghalangi aliran vena besar 
              dileher(hiperfleksi,hiperekstensi,rotasi dan head 
              down).
           c.Tekanan pada abdomen dan tahanan pengem
              bangan thorax.
           d. Kanulisasi vena jugularis interna untuk CVP. 
           e. Obat obatan yang menaikkan ICP.

Hipertensi sistemik biasanya disebabkan laringoskopi dan intubasi bisa diredam dengan lidokain intravena waktu induksi tetapi perlu dicatat bahwa pemakaian lidokain 2mg/kg dilaporkan menyebabkan aritmia sampai henti jantung pada pada bayi untuk itu perlu hati-hati dan sebaiknya dengan dosis yang dikurangi.

Tehnik induksi cepat dengan memakai pentotal,atropin dan suksi nilkolin diikuti dengan hati-hati menekan krikoid,dan mannual hiperventilasi direkomendasikan.(5)

Pada bulan oktober 1994 terjadi kontroversi terhadap pemakaian rutin suksinilkolin pada anak.Kontroversi ini berdasarkan beberapa kasus yang dilaporkan dengan hiperkalimia dan henti jantung.
Pada hal telah dibuktikan pemakaian suksinilkolin beratus ribu anak dan bayi dalam kurun waktu tertentu tanpa ditemukan mati karena suksinilkolin.Keuntungan kerjanya yang cepat pada pediatri dan kemampuan calcium mengatasi respons hiperkalemia membuat suksinilkolin berperan penting dalam pengelolaan airway terutama pada anak kecil bahkan lebih lanjut telah terbukti pemakaian pentotal 
bersama suksinilkolin dapat mengurangi penyulit yang
ditimbulkan oleh suksinilkolin.(5)
Penelitian terakhir menunjukkan penekanan krikoid dan ventilasi manual dapat dilakukan tanpa masuknya udara kelambung.Hal ini memberikan proteksi airway anak yang baru makan atau pengosongan lambung yang terlambat sering bersamaan dengan ICP yang meninggi.
Kecepatan mula kerja suksinilkolin mempermudah intubasi dan hiperventilasi dibandingkan dengan kenaikan JCP yang kecil karena suksinilkolin maka pemakaiannya rutin dalam pediatri apalagi dengan lambung penuh.(5)

Anak yang tanpa kateter intravena sebelumnya bisa diberi inhalasi nitrous oxide,oksigen,sevorane dengan konsentrasi yang cukup untuk insersi kateter intravena dan sesudah terpasang maka anestesi inhalasi dihentikan.(6)

Fentaniyl 3-6 mcg/kg dan rokuronium 0,6 mg/kg diberikan
bersama pentotal sesudah hiperventilasi dengan 100% oksigen.Kemudian laring diintubasi setelah reflex laring hilang, dan otot rangka  paralisis tambahkan 2mg/kg pentotal untuk mencegah hipertensi sistemik dan intrakranial waktu intubasi.(6)

Pasien yang hipotensi atau hipovolemi lebih baik mida
zolam atau etomidate sebagai pengganti pentotal.
Anestesia selanjutnya dipertahankan dengan N20,oksigen, 
konsentrasi rendah anestesi inhalasi dan intermitten narcotic, pelemas otot dengan ventilasi mannual/ventilator.
Hindarkan hipoventilasi dan hiperkarbia, anestesi yang dalam kontra indikasi pada anak.
PaCO2 diantara 25 dan 30 mmHg.(6)

Waktu sadar harus mulus tanpa batuk atau mengejan sebab akan menaikkan tekanan darah, ICP dan mengganggu homeostasis.
Pelemas otot dinetralkan dengan neostigmin dan glikopirolat atau edroponium dan atropin.(6)
Bila trakea pasien responsif,hemodinamik stabil dan respira
si spontan adekuat maka diekstubasi dikamar operasi.
Bila setelah pelemas otot dinetralisir dan PaCO2 kembali normal namun belum bisa nafas spontan yang cukup maka bisa diberi naloxon.
Tetapi pasien yang direncanakan tetap diventilasi pasca bedah oleh sebab trauma, odem otak dan status preoperatif yang jelek atau kejadian intraoperatif yang mengancam nyawa maka tetap tidur dan diventilasi positip.(6)
Oksigen dan portable EKG, saturasi oksigen dan monitor hemodinamik dibawa bersama pasien dari kamar operasi kekamar pulih sadar dilanjutkan pemantauannya.
Segera setelah pasien stabil periksa hematokrit, analisa gas darah,elektrolit ,kadar gula darah,osmolaritas serum dan berat jenis urin. Nyeri paska bedah bisa dikontrol dengan dosis kecil narkotik.(6)

KASUS NEUROPEDIATRI KHUSUS:
HIDROSEPALUS:(4,5,6,7,10)
Penumpukan CSF dalam sistem ventrikular yang disebab
kan berbagai proses patologi,paling sering ditemukan pa
da pasien myelomeningocele.(10)
Hidrosepalus akut dimana terjadi penutupan sistem ven
tikular mendadak dengan kurangnya kompensasi untuk
kenaikan volume intrakranial biasa disebabkan perdarahan
intraventrikular pada prematur atau expansi kiste koloid
dalam ventrikel III .(10).
Muntah,dehidrasi,turunnya kesadaran,neurogenic pulmona
ry edema(NPO),koma adalah gejala mengancam nyawa.
Jika terapi yang tepat seperti dekompressi ventrikular tak
segera dilakukan bisa berlanjut dengan hernia brainstem,
berhentinya jantung dan respirasi atau kematian disebab
kan meningkatnya ICP yang hebat.(10)
Hidrosepalus kronis dapat terjadi oleh karena stenosis
aquaduktus kongenital,meningitis dan tumor spinalis.
Gejala yang timbul bertahap antara lain anak rewel,
terlambat mengikuti pelajaran,sakit kepala intermittent,
bicara gagap,kelakuan aneh,bingung,kejang dan inkotinens.
Bila tekanan meningkat nyata periode neonatal terjadi
pelebaran sutura dan membesarnya kepala akan menimbul
problem airway pada neonatus.(10).

Hidrosepalus baik kongenital maupun yang didapat bisa disebabkan oleh salah satu dari 4 proses:(4)
1.Anomali kongenital
2.Neoplasma
3.Peradangan
4.Overproduksi CSF

Klassifikasi hidrosepalus:(7)
Tipe kommunikating dan non kommunikating.
Non kommunikating ada obstruksi CSF sedangkan tipe kommunikating aliran CSF bebas tapi overproduksi CSF atau menurunnya absorbsi CSF.(!0)
I. Overproduksi CSF :
  -Papilloma plexus choroideous
II.Obstruksi aliran CSF :
    A.Obstruksi dalam sistem ventrikular :
    a.Ventrikular lateralis
    b.Ventrikel III
    c.Aquaductus Sylvii (stenosis kongenital,lesi massa)
    d.Ventikel IV
B.Obstruksi dalam ruangan subarachnoid :
    a.Cysternal basalis (Chiari Malformation, post infeksi).
    b.Konveksitas.
III.Menurunnya absorbsi CSF :
    a.Obstruksi pada villi choroidales :
      (sumbatan sel tumor,darah,protein dan bakteri).
    b Obstruksi sinus venosus duralis mayor :
       (thrombus,infeksi    maupun keganasan).
    c.Obstruksi pada sinus venosus ektra kranial (achondro
        plasia).

Penyebab obstruksi CSF yang sering :
a.  Infeksi :       abses,meningitis,ensepalitis.
b.  Neoplasma : astrositoma,ependimoma,papilloma
                        plexus choroideus,oligodendroglioma    
                        medulloblastoma & meningioma.   
 c.  Vaskular :    Arterivenous Malformation,aneurisma.
 d.  Kongenital : Kista arachnoid,kista koloid,ensepalokel
                        Chiari malformasi.

 Diagnosis:(10)
 Pemeriksaan funduskopi:
 Ditemukan papil odem bilateral kalau ICP cukup tinggi.

 Computed Tomography CT):
 Ukuran ventrikel mudah ditentukan dan bisa menunjukkan
 hidrosepalus,odem otak atau lesi massa seperti kista 
 koloid venrtrikel III dan tumor thalamus.
 Bila ada proses neurologi akut maka CTscan adalah urgen.

 Magnetic Resonance Imaging (MRI):
 Bisa melihat dilatasi ventrikel atau lesi massa.

 Transcranial Doppler:
 Metode non invasif untuk menilai hidrosepalus.
 Perubahan serebral vaskular dan CBF.
 Diastolic velocity menurun dan pulsatility index(systolic 
 velocity-diastolic velocity/mean velocity)meningkat.
 Bisa menilai fungsi CSF shunt secara non invasif,dimana
 penurunan pulsality index berkaitan dengan perubahan
 ukuran ventrikel.

Tiga type operasi shunting ventrikular yang dilakukan pada pasien hidrosepalus yaitu ventrikuloperitoneal,atrial dan pleural tetapi yang paling sering adalah shunting ventriku
loperitoneal.Ventrikulo atrial  beresiko endokarditis bila terinfeksi(4,5,6)
Tekanan intrakranial biasanya segera kembali kenormal sesudah dilakukan dekompressi ventrikel.(5)
Revisi kateter ventrikular shunt karena 10% mengalami malfungsi ,terutama karena obstruksi (80% dibagian proksimal), infeksi atau pertumbuhan bayi.(5)

Pertimbangan pra anestesi termasuk :(5)
1.Tingkat kesadaran yang menurun :
    Bisa karena meningkatnya ICP yang memerlukan terapi 
    agresif.
2.Lambung penuh :
  Adanya muntah atau terlambat pengosongan lambung 
  merupakan indikasi rapid squence induksi.
3.Penyakit yang mendampingi :
   Cerebral palsy yang sering terjadi aspirasi.
4.Patofisiologi yang berkaitan dengan umur :
   Problem apnoe, komplian paru yang jelek atau fungsi 
   renal yang belum matang.

Cara induksi tergantung kondisi anak. 
Kalau kenaikan ICP minimal, tak ada mual atau muntah maka induksi dengan masker cukup baik, atau bisa dengan methohexital 30mg/kg via rectal.(4,5)
Bila ada tanda meningkatnya ICP atau lambung penuh maka rapid sequence induction technique lebih terpilih dengan memakai pentotal atau propofol, lidokain,dosis
kecil narkotik dan pelemas otot tanpa depolarisasi.
Lakukan penekanan krikoid,pasien dihiperventilasi dengan tekanan inspirasi puncak yang rendah, intubasi haruslah semulus mungkin tanpa batuk atau merejan untuk 
mencegah kenaikan ICP dengan menambah pentotal dan lidokain.(4,5)

Anestesia biasanya dipertahankan dengan obat inhalasi
N20 dan kadang-kadang suplemen narkotik, hiperventilasi mempertahankan PaCO2 antara 25 dan 30 mmHg. 
Pemakaian narkotik sebaiknya dikurangi atau dihentikan menjelang akhir operasi terutama pada anak dengan gangguan neurologi yang berat sangat sensitif terhadap sedatif dan narkotik.(4)
Penempatan VP shunt biasanya tak disertai hilangnya darah dan cairan rongga ketiga yang bermakna akan tetapi pengeluaran CSF yang mendadak dan banyak akan menyebabkan bradikardi dan hipotensi.(4,7)
Hilangnya cairan karena diuresis oleh obat-obatan atau 
muntah diganti dengan larutan garam seimbang.(4)
Cegah hipotermia yang tak diinginkan karena kepala,dada dan abdomen di expose selama pembedahan.(4,5)
Pada akhir operasi, pelemas otot harus direverse, dan bila hemodinamik stabil, pernafasan spontan adekuat, suhu tubuh >35 derajat C indikasi untuk extubasi. 
Anak yang sebelumnya mual,muntah sebaiknya benar benar sadar dan reflex proteksi kembali normal baru lakukan extubasi untuk mencegah aspirasi.(4,5)
Kebanyakan anak yang membutuhkan VP shunt dengan reflex airway yang lemah untuk itu hati-hati menggunakan analgetik narkotik.Infiltrasi lokal anestetik sebelum penutupan luka operasi dapat mengurangi kebutuhan narkotik secara bermakna.(4,5)

TUMOR INTRAKRANIAL :
Tumor otak intrakranial dibagi berdasarkan lokasinya.
Untuk tujuan pengelolaan anestesi diklassifikasikan atas supratentorial,fossa posterior dan cranioparingioma.(4)

Tumor supratentorial :
Lesi supratentorial hampir separoh dari semua tumor otak pada pediatri ,tumor tumor ini cenderung menekan sistem ventrikular dan menyebabkan obstruktif hidrosepalus(4,5).
Lesi supratentorial lebih sering pada bayi daripada anak sedangkan anak diatas satu tahun 50% pada infraten
torial. Lesi supratentorial 25%-40% terletak pada hemisper dan 15% sampai 20% terletak pada garis tengah.(6)
Frekuensi tumor maligna biasanya dua kali tumor benigna.
Tumor maligna yang sangat sering adalah astrocytoma
(35%),medulla blastoma (18%) dan ependimoma (13%).(6) 

Pertimbangan anestesi :(5)
1.Kenaikan ICP :
   Perkiraan derajat kenaikan ICP lewat pemeriksaan CT 
   scan dan MRI.
2.Lambung penuh :
   Pengosongan lambung yang terlambat pada pasien 
   dengan ICP yang meninggi.
3.Keseimbangan cairan dan elektrolit :
   Bisa berubah oleh kelainan intrakranial dan SIADH.
4.Hubungan patofisiologi dan umur.
5.Posisi :
   Kepala sebaiknya ditinggikan tidak lebih 10 derajat dari 
   horisontal menjamin aliran balik vena besar kepala tak 
   terhalang.

Monitoring :
Pemasangan kateter arterial perlu dipertimbangkan untuk pemantauan hemodinamik dan kimia darah.(4,5)
Pemasangan CVP bila diantisipasi terjadi hilangnya darah yang banyak dan terjadinya emboli udara.(4)
Issue pemasangan CVP adalah kontroversi,karena diameter
terlalu besar buat bayi dan kebanyakan anak dan kurang
akurat menggambarkan volume vaskular terutama posisi
tengkurap.(9)
Kateter urine penting karena pemakaian diuretika dan operasi lama.

Preinduksi :(5)
Pasien dengan tumor yang besar,odem tumor yang bermakna, atau obstruksi CSF dibutuhkan pendekatan anestesi yang mampu mengurangi ICP dan sebagian anak sudah dipasang VP shunt.
Perlu dicatat defisit neurologi pre operasi dan SIADH sering bersamaan dengan proses patologi intrakranial.
Anak mungkin menunjukan hiponatremia,osmolalitas serum yang rendah,osmolalitas urin yang rendah dan oliguri.
Retriksi cairan preoperatif biasanya diperlukan.(5)

Induksi :
Induksi intravena pentotal,lidokain,narkotik dan pelemas otot tanpa depolarisasi, penekanan krikoid dan hiperventilasi dengan tekanan inpirasi rendah untuk mencegah masuknya udara kelambung.(4,5)
Intubasi semulus mungkin dan sebaiknya via nasotrakeal bila ventilasi post operatif diperlukan atau untuk menjamin posisi yang lebih stabil terutama pada bayi.
Pemeliharaan anestesi dengan narkotik,N20,benzodiazepin atau dropridol. 
PaCO2 dipertahankan antara 25-30 mmHg. Isofluran dapat ditambahkan dengan konsentrasi rendah, untuk pelemas otot bisa diberikan pankuronium yang bersifat vagolitik cocok untuk neonatus atau bayi untuk mempertahankan laju jantung.(4)

Pengelolaan cairan :
Pasien dengan ICP tinggi sering dehidrasi setelah pemakaian diuretik osmotik hal ini diperberat dengan perdarahan oleh insisi kulit dan eksisi boneflap, ekspansi volume sering dibutuhkan (4).
Pada anak tanpa kenaikan ICP yang berarti atau hilangnya darah hanya sedikit cukup diganti dengan larutan 
kristaloid.
Untuk mempertahankan volume isoonkotik maka diberikan koloid dengan ratio 1:3 dengan kristaloid.

Putusan untuk extubasi berdasarkan tingkatan intervensi pembedahan, stabilitas selama operasi normalisasi ICP,
umur anak,beratnya defisit neurologi,faktor yang menyu
litkan respirasi proteksi jalan nafas dan suhu tubuh.(4)
Neonatus dan bayi dengan problem kardiopulmonal membutuhkan ventilasi post operatif.
Anak yang lebih besar dengan kelainan neurologi sering dengan reflex airway yang tak adekuat membutuhkan in
tubasi post operatif sampai mampu melindungi airway.(5)
Pemberian narkotik harus hati hati dengan melihat status neurologi pasien dan infiltrasi lokal anestetik waktu penu
tupan luka operasi sangat menurunkan kebutuhan narkotik post operatif.(4)

Pasien yang tak sadar post operatif harus dicurigai dengan ICP yang tinggi atau perdarahan intrakranial.
Kenaikan ICP post operatif biasanya karena hipertensi     sistemik yang tidak terkontrol cukup hanya dengan membuat anak senang, tetapi bila tekanan darah tetap tinggi bisa diberi obat vasoaktif seperti labetalol yang bersifat gabungan alpa dan beta bloker dan biasanya tidak melewati sawar darah otak.(5)
Kejang kadang-kadang terjadi segera post operasi untuk ini ahli bedah biasa memberi propilaktis antikonvulsan preoperatif diteruskan selama post operatif umumnya penobarbital paling sering digunakan dan phenitoin untuk yang tidak respons.(5)

TUMOR FOSSA POSTERIOR :
Lebih sering pada anak daripada dewasa dan setengah dari jumlah tumor otak pada anak dan 50-55% adalah infratentorial.(4,5)
Empat tumor yang biasa adalah medulloblastoma(30%), cerebellarastrocytoma(30%),brainstem glioma(30%),
ependymoma(7%) dan sisanya acoustic neuroma(3%).
Gejala klinis yang sering akibat tumor fossa posterior adalah oleh karena hidrosepalus ditemukan pada 90% anak dengan medulloblastoma dan hampir semua anak dengan cerebellar astrocytoma.(5)

Pertimbangan anestesi:(5)
a.Patofisiologi berkaitan dengan umur.
b.Penilaian ICP :
   Simtomatik hidrosepalus selalu memerlukan VP shunt.
c.Kompressi brainstem :
   Menyebabkan problema kardiopulmonal terutama     
   hipertensi dan hilangnya reflex proteksi airway dan 
   stridor inspirasi,cenderung aspirasi pneumonitis dan 
   sleep apnoe sering bertahan selama post operatif.
d.Lambung penuh :
   Kelainan pada fossa posterior sering melambatkan 
   pengosongan lambung dan menyebabkan regurgitasi 
   waktu induksi.
e.Emboli udara :
   Terutama posisi duduk(30%) dan monitor emboli 
   udara dengan  prekordial Doppler dan pasang CVP 
   untuk menyedot emboli udara.
   Elevasi bone flap bisa merobek sinus transversus,per
   darahan massif dan emboli udara bisa terjadi.(9)
f.Cairan dan elektrolit :
   Pemberian osmotik diuretik preoperatif untuk 
   menurunkan ICP bisa menyebabkan gangguan volume 
   cairan dan elektrolit.
g. Posisi pasien :
    Biasanya 50% posisi pasien tengkurap,ini memerlukan
    perhatian khusus antara lain bebasnya kompressi 
    abdomen dan thorax,perlindungan mata dan penekanan 
    bagian tubuh tertentu serta keamanan posisi dan fiksasi 
    pipa trakea.Kepala biasanya dilindungi dengan Mayfiel     
    head frame.(9)

Induksi dan pemeliharaan anestesi :
Diarahkan dengan mempertahankan CPP dan mencegah kenaikan ICP dan memberikan kedalaman anestesi yang tepat.(4)
Induksi intravena pentotal atau propofol bersama pelemas otot tanpa depolarisasi dan narkotik adalah cukup.(4)
Suksinilkolin bisa diberikan bila ICP tak terlalu tinggi dan hemodinamik stabil. Pipa trakeal lebih baik non kinked dan oral karena via nasal walaupun lebih stabil namun kecenderungan terjadi perdarahan nasal dan infeksi.(5)
Sesudah pensterilan kulit,infiltrasi bupivacain 0,125% dengan epinefrin 1/200.000 sepanjang garis insisi dan anestesi didalamkan dengan fentanil atau isoluran untuk merelaksasikan otak sehingga mengurangi tekanan rekraktor dan mempertahankan CPP.(5)
Pelemas otot diberikan dan hiperventillasi dimana PaCO2 dipertahankan antara 25-30 mmHg,dan ICP bisa dikurangi dengan mannitol dengan didahului furesemide.(4,5)
Selama operasi terutama tumor intramedullary atau brain
stem sebaiknya dimonitor sensory evoked potential(SEP)5.
Nyeri post operatif bisa dikurangi dengan infiltrasi aneste
tik lokal pada saat penutupan luka operasi.

Masa pulih :
Terlibatnya saraf kranial dan odem brainstem sebaiknya pasien tetap terintubasi selama post operatif.(4,5))
Bila mungkin diextubasi dikamar bedah berikan lidokain 0,5-1mg per kg dan dosis kecil narkotik untuk mencegah batuk/mengejan yang bisa menaikkan ICP dan perdarahan ulang.(5)
Hindarkan pemakaian obat yang mempengaruhi sensorium atau pupil supaya tak mengganggu penilaian neurologi.
Pemakaian narkotik harus hati hati dan pasien seharusnya dimonitor terutama adanya depressi respirasi.(4)

bersambung:

Baca Selengkapnya