Pengelolaan Anestesi Kasus Phaeochromocytoma (BAGIAN 2)

PENGELOLAAN INTRA OPERATIF:

1.Hipertensi

Kontinuitas monitoring CVP/BP selama operasi dan post operasi sampai stabilitas sirkulasi terjamin. 
Harus diingat bahwa selama induksi, intubasi, perubahan posisi, irisan bedah, manipulasi tumor bisa terjadi kenaikan BP yang hebat. Kenaikan tekanan sistolik sampai 250 torr atau lebih, yang berlangsung minimal satu menit ditetapkan sebagai hipertensi krisis.

Dalam keadaan ini bisa dikontrol dengan:

a.Phentolamin lebih disukai daripada phenoksibenzamin 
    karena durasi aksinya lebih singkat.

  - Mulai dengan  2mcg/kg/menit  infus ,30-40 menit 
    sebelum tumor dieksisi sebaiknya distop untuk mencegah 
    hipotensi post ektirpasi, sering diikuti takikardi.

    Tetapi Desmont et all 1964-1976 dari penelitian 102 
    kasus diantaranya 19 kasus dengan kenaikan tekanan 
    sistolik >250 mmHg selama operasi, tidak diberikan 
    obat antihipertensi apapun, tetapi berhasil baik sebab 
    tensi akan turun sendiri waktu post ekstirpasi tumor.

b. Nitropruside :

-  Infus dalam konsentrasi 40 mcg/cc cukup effektif 
   menkontrol hipertensi durante operasi.

   Dosis yang digunakan 0,5-10 mcg/kg/menit,pemberian 
   nya dengan cara titrasi pertama diberikan 200 mcg/kg 
   lewat infus dengan kecepatan 0,1cc/menit kemudian 
   didouble kecepatannya tiap dua menit sampai tensi turun 
   bila sudah tercapai infus distop sampai tensi naik lagi.

  Obat ini untungnya cepat onsetnya dan singkat durasi 
  aksinya, tak pernah ada takikardi. 
  Hipotensi yang terjadi akibat nitropruside dapat dikontrol 
  secara mudah dengan mengurangi kecepatan infus dan 
  volume transfusi, kalau hipotensi bertahan sebaiknya infus 
  distop saja.

  Begitupun bila tensi kembali normal setelah beberapa 
  menit pemberian obat distop. 
  Merupakan vasodilator arteri dan vena  sehingga dapat 
  menurunkan after load pada gagal jantung kongestif selain 
  tekanan arteri menurun juga curah jantung sering lebih 
  baik.
  Sebagai alternatif bisa digunakan nitrogliserin(NTG)   
  50 mg dalam 250 ccD5% dengan kecepatan infus 0,5-5 mcg
 /kg/menit.

  Desmont et all 194-1976 memberikan trimetaphan pada 3 
  kasus ternyata mnimbulkan aritmia serius multiple ventri
  kular esktra sistole, ventikular takikardi diatasi dengan 
  infus procain amide dan satu pasien dengan iv propranolol.

2. Hipotensi :

a. Reseksi tumor menyebabkan penurunan yang cepat 
    konsentrasi katekolamin dalam darah sehingga terjadi 
    hipotensi mendadak.

b. Anestesi yang dalam juga berperan mendepresi sistem 
    kardiovaskular.

c. Perdarahan dan hipovolemia bisa terjadi selama operasi 
    harus segera diganti.

d. Overdosis obat anti hipertensi yang diberikan membuat 
    hipotensi.

Keadaan ini bisa diatasi dengan :

Obat-obat vasokonstriktor seperti phenylefrine atau metaraminol infus untuk menormalisir tekanan darah.

Penambahan volume intra vaskular dengan koloid atau kristaloid namun penggantian darah yang hilang adalah terapi yang terbaik.

Ca Chlorida 3mg/kg iv juga dapat digunakan.

Pemberian nor adrenalin dalam situasi begini harus hati hati karena bisa menutupi kesan perdarahan didaerah operasi post operatif, dan nor adrenalin tidak efektif bila alpha receptor telah lebih dahulu diblock obat penghambat alpha (alpha blocker).

Tetapi dengan pemberian alpha metilparathyrosin effektivi
tas nor adrenalin bisa meningkat.

Pemberian nor adrenalin harus cepat distop biarkan tekanan darah stabil sendiri.

3.Aritmia :

Monitoring ECG yang kontinu sangat penting untuk menditek
si sekaligus mengobati adanya aritmia. 
Takhikardi dan aritmia ventrikular paling sering terjadi selama anestesi/pembedahan.
Sinus takhikardi bisa dikontrol dengan propranolol 0,25-0,5 mg iv sampai total 1-5 mg selama operasi. 
Harus diingat kontra indikasi relatif pemakaian propranolol adalah gagal jantung dan asthma brochiale dalam 102 kasus penelitian Desmont et all  satu kasus mengalami aritmia sampai henti jantung setelah pemberian 3mg iv proprano
lol perlahan lahan.

Pada penelitiannya sinus takhkardia yang terjadi tidak perlu diterapi asalkan toleransi hemodinamik adekuat sebab biasanya hilang sendiri setelah esktirpasi tumor. 
Untuk mengontrol ventrikular aritmia berikan lidokain 50-100 mg iv, dan teruskan dengan infus satu gram lidokain dalam D5% dengan kecepatan 1-4 mg/menit.

PENGELOLAAN  POST OPERATIF:

Selama post operatif monitoring BP/ECG harus kontinu sam 
pai terjamin stabilitas hemodinamik. 
Penambahan volume intra vaskular harus hati hati mence
gah overload dan bila terjadi hipotensi diobati dengan vasopressor dan penambahan volume intra vaskular. 
Pemeriksaan BGA dan serum elektrolit adalah keharusan. 
Jika adrenalectomi juga dilakukan maka penggunaan hidrokortison propilaktis merupakan indikasi.

KEPUSTAKAAN:

1. Sumikawa Koji, Amikata Y; The Pressor effect of 
    Dropridol on a Patient with Phaeochromocytotoma, The 
    Journal American Society of Anesthesilogist.

2.  Bittor AD; Innovar induced hypertensive Crises in Patient 
     with Phaochromocytoma, The Journal American Society 
     of Anesthesiologist, April 79

3.  Tierner CW, Ilett KF; Mechanism of hypertensive effect 
     of dropridol in Phaeochromocytoma The Journal 
     American Society of Anesthesiologist, nov 78.

4.  DesmontJM,Remond P; Anesthetic management patient 
     with Phaeochromocytoma ,British Journal Anesthesia, 
     october  77.

5. Maddern PJ,Davis NJ;  Case report ,Paheochromocytoma 
   Aspect of Management ,Anesthesia and Intensive Care,   
   May 76.

6.Russel WJ, Morris RG ; Changes in plasma catecholamine 
   concentration during endotracheal intubation, British 
  Journal of Anesthesia, August 1981.

7. Smith s, David levitt j   : Induction of Anesthesia in a 
    Patient with Undiagnosed Phaeochromocytoma, The 
   Journal American Society of Anesthesiologist, nov 78.

8. Githered manfred, Johanes: Inhibition of adrenal medullary catecholamine secretion by Enflurane The Journal American Society of Anesthesiologist, june 77.

Baca Selengkapnya

Pengelolaan Anestesi Kasus Phaeochromocytoma (BAGIAN 1)

PENDAHULUAN 

Walaupun kasus ini sangat jarang kira kira 0,5% dari seluruh kasus hipertensi tetapi akibat keganasan hipertensinya yang 
sangat signifikan namun jalan keluar penyembuhannya ada yaitu ekstirpasi  tumor, maka banyak peneliti yang menaruh minat melakukan penelitian kasus ini.

Biasanya phaechromocytoma secara histopatologis adalah benigna namun oleh karena sekresi katekolamin yang berlebihan membuat klinisnya sangat maligna. 

Phaeochromocytoma adalah tumor yang berasal dari sel kromafin, yang pada umumnya disebut kromafinoma bila berasal dari medulla adrenal disebut phaeochromocytoma dan bila berasal dari extra adrenal disebut  paraganglioma. 
Misalnya yang ditemui pada bifurcatio aorta, plexus coeliacus pendeknya dimana saja ada kromafin tissue. Disebut phaeochromocytoma berasal dari kata phaeos yang berarti gelap bila sel tersebut diwarnai garam chroom akan berwarna coklat.

Paling sering pada umur diantara 30-60 tahun, wanita sama dengan pria. Umumnya unilateral hanya 20% bilateral, tetapi 9-10% mengalami malignansi dan metastasenya biasanya kehepar, tulang rangka&limpnod. 


Tumor ini biasanya kecil tetapi pernah dilaporkan beratnya bisa mencapai 2kg sehingga mendesak organ viscera seperti ginjal dan hati dan perlu dicatat sering bersamaan dengan neurofibromatosa voon Recklinghausen.

Perbandingan konsentrasi adrenalin dan noradrenalin dalam sirkulasi tergantung kondisi pasien, pada phaechromocyto
ma malah 90% terdiri dari nor adrenalin, tumor diluar medulla sendiri mungkin kurang mensekresi adrenalin.

Dalam keadaan normal sel-sel kromafin pada medulla adrenal mensekresi adrenalin 1-2 mg/gram tissue sedangkan noradrenalin hanya 1/5 nya.

DASAR MENEGAKKAN DIAGNOSA :

Diagnosa berdasarkan :  a. Symptoms and signs

                                      b. Test pembantu diagnostik

                                      c.  Laboratorium

                                      d. Rongent

a. Symptoms and signs :

    Symptoms:  sakit kepala yang hebat

                       palpitasi

                       parestesi ekstrimitas

                       precordial pain

                       cemas, sesak kadang kadang hiperhidrosis.

   Signs :         hipertensi :  paroksismal (paling sering)

                                          persisten

                                          intermitten

Pengukuran tekanan darah tiap jam selama 24 jam akan terlihat fluktuasi. Hipereni biasanya maligna bisa mencapai 300 torr tempo tempo bisa hipotensi, harus dicurigai pasien hipertensi kronis yang refrakter terhadap obat obatan antihipertensi kemungkinan pengidap phaeochromocytoma.

ECG : bisa ditemui ventrikular extra sistole ,tachikardi atau 
         aurikular tachikardi.

Serangan bisa berlangsung beberapa menit sampai beberapa jam. Bisa timbul karena emosi, kekenyangan, perobahan posisi pasien atau memijat langsung daerah tumor.

b.Test pembantu diagnostik :

1. Histamin test : 
    Dilakukan waktu tekanan darah(BP) normal, dosis sangat 
    kecil histamin base (0,025-0,05)mg iv segera BP naik 
    setinggi 100 mmHg dan semua simptom muncul ,bertahan 
    5-10 menit, tetapi ini sangat berbahaya.

2. Adrenolytic agent test

    Dilakukan waktu BP sedang tinggi. 
    Benzidioxan 0,25 mg/kg iv atau pentolamin 5mg iv orang 
    dewasa, akan menurunkan BP dalam waktu 2-10 menit.     
    Pada hipertensi essensial tak berpengaruh.

c.Laboratorium :

   1. Pemeriksaan urine

   2. Pemeriksaan plasma darah.

ad.1 Pemeriksaan urine :

Ini adalah metode yang terbaik dimana ditemukan eksresi berlebihan katekolamin maupun hasil metabolitnya, dimana kadar katekolamin urin dalam keadaan normal 20-40 mcg /hari bisa mencapai 100-300 mcg/hari.

Metabolit katekolamin seperti metanefrin dan vanilo mandelic acid(VMA) yang dalam keadaan normal kadarnya masing masing dalam urine 0,5-1,3 mcg dan 2,6-6,5 mcg/hari akan meningkat. Angka-angka untuk VMA dan metanefrin ini lebih dipercaya daripada katekolamin sebab katekolamin bisa membuat false positip pada beberapa keadaan seperti renal failure, jaundice, atau terapi dengan metildopa, fenotiazin, tetrasiklin, juga dalam keadaan stress.Kadang-kadang kadar katekolamin normal kecuali BP dinaikkan waktu pengumpulan urine.

Nilai untuk metanefrin lebih banyak berubah daripada VMA sehingga angka untuk VMA ini lebih mendekati diagnosa pasti.

ad2.Pemeriksaan plasma katekolamin :

Kadar normal : (2,4- 5,7) mcg/L.

Sampling yang berbeda beda level lewat katerisasi vena cava inferior untuk pemeriksaan kadar plasma katekolamin adalah manipulasi yang safe dan membantu menentukan lokalisasi tumor.

d. Pemeriksaan Rongent :

    Intrevenous pyelogram(IVP)

    Bisa terlihat massa tumor atau pergeseran ginjal.

PENGELOLAAN ANESTESIA :

Kita bagi dalam :     A. Persiapan preoperatif

                               B. Pertimbangan anestesia

                               C. Pengelolaan intra operatif

                               D. Pengelolaan post operatif

A. Persiapan preoperatif :

Baik tidaknya pengelolaan anestesia tergantung evaluasi   dan persiapan pre operatif.

Terpisah dari pemeriksaan rutin, pemeriksaan jantung termasuk ECG haruslah juga dilakukan penetapan volume 
darah kemungkinan sangat bermanfaat bila ada hipovolemi segera dikoreksi.

Sebab pada pasien phaeochromocytoma yang sudah berlangsung lama biasanya kemungkinan volume menurun 
hebat oleh karena vasokonstriksi yang terus menerus (Bruinjes et al 1960).

Bila hipovolemi sudah kronis kemungkinan akan terjadi hipotensi mendadak oleh karena vasodilatasi sesudah ekstirpasi tumor.

Leathen et all telah menaruh perhatian pada nilai Hb 
yang tinggi yang ditemukan selama satu atau dua hari 
sesudah hipertensi krisis mereka menduga akibat reduksi 
volume darah dimana katekolamin mengurangi volume 
plasma dan meninggikan hematokrit darah vena.

Pemberian alpha blocking drugs untuk mengontrol hipertensi waktu pre operatif dianggap faktor utama menurunkan angka kematian.

Jadi persiapan preoperatif antara lain ialah :

1.Pemberian obat-obat alpha blocker untuk mengkontrol 
   hipertensi menormalisir tekanan darah arterial.

a.Phenoxybenzamine (Dibenzyline) :

Diberikan 20-80 mg per os setiap hari selama 5-8 hari sebelum operasi. Anjuran yang lain sampai 1-2 minggu 
dan dihentikan 24-48 jam sebelum operasi. 


Keuntungan phenoxybenzamine aksi durasinya panjang 
24-48 jam, bisa mencegah perubahan BP mendadak selama operasi. Ruginya pencarian tumor ektopik akan menyulitkan operator sebab penurunan BP mendadak merupakan petunjuk lokasi tumor.

b. Phentolamine(Regitine)

Juga dipakai (10-100)mg per os setiap 6 jam selama 3-8 hari sebelum operasi. Sekarang ditinggalkan karena aksi durasinya pendek. Tetapi kebanyakan pasien yang dipersiapkan dengan phenoxybenzamine memerlukan infus phentolamine untuk terapi hipertensi krisis yang terjadi selama operasi justru karena aksi durasinya pendek.

2.Pemberian obat obatan beta blocker :

Propanolol 10-30 mg per os setiap 4-6 jam bisa ditambahkan untuk mengkontrol aritmia ventrikular selama 3 hari sebelum operasi. 


Namun pemakaian beta blockers sebagai prevensi aritmia 
intra operatif, efektivitasnya masih dipertanyakan (Harrison Bartlett,1968).

3. Pemberian obat obat sedatif :

Pemberian sedatif selama pre operatif sangat penting.

4. Hipovolemi yang biasanya akibat hipertensi dan vasokonstriksi yang persisten umumnya diperbaiki dengan obat alpha blocker selama 1 minggu pre operatif yang diharapkan dapat mengurangi vasokostriksi dengan demikian menormalisir volume darah. 


Penggunaan cairan volume expander pre operatif bisa memperbaiki volume darah (John&Crane1960)

PERTIMBANGAN ANESTESIA :

1.Premedikasi :

Sulfas atropin umumnya disingkirkan dari regimen premedikasi. Premedikasi berat sebaiknya diberikan untuk mengurangi kecemasan pasien dianjurkan chlorpromazin karena disamping mayor tranquilizer juga bersifat alpha blocker(Bingham, Elliot, Lyons 1972).

Dropridol (0,1-02) mg/kg im dapat memberi sedasi yang cukup. Narkotik kadang kadang juga dipakai.

2.Harus dipersiapkan monitoring intra arterial langsung dan ECG sebelum induksi dan defibrilator harus ready for use (siap pakai).

3.Jalur infus perifer penting untuk transfusi sedangkan vena 
sentral sebaiknya untuk pemberian obat intra operatif.

4.Obat-obatan seperti adrenalin, sulfas atropin, phentol amine, vaso pressor, propanolol, hidrocortison, calcium chlorida dan lidokain siap ditangan.

5.Pilihan obat anestetik :

a.Induksi :

Yang penting induksi lancar tanpa batuk, mengejan,merejan, cegah hipertensi dan hipotensi.

Kita ketahui intubasi bisa meninggikan konsentrasi katekolamine terutama nor adrenalin oleh sebab itu tindakan propilaktis dengan alpha atau beta blockers sebelum induksi sangat penting. 


Penthotal biasa diberikan hanya cara pemberiannya harus hati-hati untuk mencegah hipotensi. 


Propofol juga baik karena onsetnya dan durasinya cepat cuma rasa nyeri penyuntikan akan menaikan katekol amin tapi bisa dikurangi dengan mencampur sedikit lidokain.


Fasilitas intubasi dengan succinylcholine 1,5 mg/kg iv biasanya tak ada masalah walaupun kadang-kadang bisa mencetuskan aritmia. 


Mungkin rokuronium 0,6 mg/kg iv sebagai alternatif.

b.Maintenance :

Relaxant yang mempunyai efek anticholinergik seperti galamin dan histamin release seperti tubokurarin dan atrakurium sebaiknya disingkirkan. 


Tampaknya rocuronium atau vecuronium baik karena tak banyak mempengaruhi hemodinamik. 


Agent inhalasi sebaiknya non inflamable ditambahkan ke N2O/O2 Halotan tampaknya mampu menurunkan BP tetapi cenderung menimbulkan aritmia ventrikular apalagi dalam kondisi katekolamin meningkat sehingga kurang disenangi. 


Methoxyfluran bisa menyebabkan nephrotoksis, sementara enflurane baik karena bisa menghambat sekresi katekolamin oleh pengaruhnya langsung pada sel kromafin. Dilaporkan konsentrasi 1,2% enflurane bisa menurunkan 70% epinefrine dan 47% nor efinefrine dari kadar sebelum anestesi. Namun bila sudah ada gangguan fungsi ginjal sebaiknya tak digunakan. Bila ada gangguan ginjal maka isoflurane dan desflurane merupakan pilihan.

Neurolept analgesia :

Beberapa peneliti telah menggunakan kombinasi dropridol dan fentanyl atau phenoperidine dan dilengkapi dengan N2O keuntungannya yang utama menurunnya insidens aritmia
dan mendukung stabilitas hemodinamik.

Secara eksperiment dosis adrenalin diperlukan dua kali yang biasa untuk menimbulkan aritmia bila diberikan dropridol lebih dahulu. (Long, Drip dan Price 1967).

Dropridol menambah periode refraktori  dari sel sel Purkinye.(Hauswirth 1968). 


Induksi anestesi dengan meperidine, dropridol dan thiopen
tal biasanya tak merubah BP atau sedikit menurun. 


Dropridol telah dibuktikan mencegah aritmia yang ditimbul
kan epinefrine pada anjing. 


Selama rangsangan bedah pelepasan katekolamin meningkat ditemukan bahwa neuroleps bisa memblok kerja katekol
amin pada otot polos vaskular sehingga kardiovaskular stabil.

Berdasarkan data ini maka neuroleps analgesia telah jadi satu satunya metode of choice untuk menganestesi pasien phaeochromocytoma.


Tetapi Sumikawa dan Amikata melaporkan kenaikan BP yang hebat setelah pemberian dropridol pada pasien phaeochromocytoma, dimana dosis kecil 1,25 mg iv, dalam 30 detik BP turun dari 190/120 menjadi 160/108 tetapi 6 detik kemudian tiba tiba naik jadi 216/160 dan dalam 10 detik mencapai 232/160 torr.

Juga dilaporkan pasien phaeochromoctoma yang tak terdiagnose mengalami hipertensi maligna setelah diberi dropridol, respons ini dimodifier tapi tidak dihilangkan dengan pre treatment alpha metylparathyrosine.

Engelman et all melaporkan 1,5 mg allphametylparathyro
sine/hari selama 14-28 hari menurunkan produksi katekol
amin sampai 50-80%. 


Satu kasus lagi yang dilaporkan Maddern et all diberi morfin 10 mg im pagi hari 90 menit pre operatif  30 menit kemudi
an disusul pemberian dropridol 7,5 mg iv segera BP menda
dak naik dari 160/90 menjadi 240/120 torr, dimana pentol
amin 5 mg iv dapat mengontrol hipertensinya. 


Paradoxical pressor effect dari dropridol mungkin oleh karena :

1.Inhibisi ambilan katekolamin dalam sympathetic nerve 
   ending (Loersen 1967).

2. Peningkatan pembebasan katekolamin dari nerve ending 
    oleh karena blockade presynaptic alpha receptor.

3. Stimulasi sistem symphathico adrenal secara sentral.

Kita ketahui bahwa nor adrenalin yang dibebaskan pada nerve ending akibat stimulasi akan :

1.Diambil sel efektor kira kira 5%.

2 Dimetabolisisr oleh enzym cathecol O metiltransferase 
  (COMT) kira kira 15%.

3 Sisanya hilang dalam jaringan ekstrasellular.

Tetapi pada umumnya kanaikan BP akibat dropridol ini dapat dikontrol dengan alpha blocker agents (Maddern et all 1976) (Sumikawa & Amikata 1977).

Begitupun Withwan&Russel 1971 mengemukakan bahwa dropridol mampu menurunkan efek pressor katekolamin, dan Gothert, Thiers & Veth 1976 mengatakan bahwa pengaruh ini karena adanya spesifik blockade alpha adreno receptor dari dropridol terhadap manusia.

Regional anestesia :

Godfien 1963 telah mencoba anestesi spinal  dan (Bromage dan Miller 1958) dan (Cousins &Rubin 1974) mencoba anestesi epidural dalam beberapa kesempatan pada pasien phaeochromocytoma dengan hasil memuaskan.


bersambung

Baca Selengkapnya