Pengelolaan Cairan Pada Kasus Bedah Anak (BAGIAN 3)

KASUS-KASUS EMERGENSI :

Pada umumnya kasus emergensi  pada periode pre operatif sering dalam keadaan dehiderasi sedang sampai berat dan umumnya isotonik. Ileus obstruktif /invaginasi merupakan kasus emergensi terbanyak dimana dehidrasi terjadi karena muntah-muntah dan squesterisasi.

Hal ini bisa dimengerti karena dalam keadaan normal semua secresi usus diabsorbsi kembali diusus besar. Pada obstruksi usus passage makanan terganggu sehingga tekanan dalam lumen usus meningkat meregang dinding usus mengganggu reabsorbsi cairan yang disekresikan malah jumlah sekresi usus meningkat, didukung pula cairan didorong keluar tubuh dalam bentuk muntah. Bila hal ini berlangsung lama maka permeabilitas dinding usus akan meningkat sehingga toksin dalam usus bisa melewati dinding usus disertai cairan usus masuk kerongga peritonium menyebabkan peritonitis akhirnya sepsis.

Idealnya operasi dimulai bila tercapai rehidrasi sebab bila koreksi terlalu lama lebih 6 jam mungkin terjadi perforasi akan memperparah keadaan penderita. Dengan demikian langkah kita pertama segera atasi shock hipovolemi agar perfusi jaringan baik terutama organ-organ vital sehingga acidosis tak berkembang. Pada dehidrasi berat dengan shock bisa diatasi dengan larutan cristaloid (Ringers Lactat atau NaCl phys) sebanyak 20 cc/KgBB selama 15-20 menit bila belum respons ulangi lagi atau beri cairan koloid/plasma kalau ada, sampai shock teratasi, diketahui dari tensi, nadi membaik, perfusi baik (acral hangat, produksi urine 0,5-1cc/kgBB/jam). Dan bila shock teratasi, operasi bisa segera mulai dengan catatan defisit cairan yang ada diganti secara bertahap yaitu 50% diberikan dalam 8 jam pertama dan 50% diberikan dalam 16 jam berikut, biasanya selama post operatif.

Selama operasi diganti cairan karena perdarahan /sequesterisasi dimana bila ada manipulasi /reseksi usus diberi 6cc/kgBB/jam.

Lantas cairan apa yang ideal diberikan tergantung pada masalahnya, bila syok karena hipovolemia maka volume intra vascular secepatnya diatasi dengan darah lengkap lebih fisiologis dan mampu membawa O2, tetapi  persediaannya tak selalu ada, resiko kontaminasi viral, allergi  maka koloid lebih cocok lebih cepat mengexpansi volume intravasculuar dengan volume sedikit dan bertahan dalam vaskular ketimbang larutan kristaloid akan memerlukan jumlah yang lebih banyak hanya bertahan dalam vascular ( 10-25)% sesudah infus berakhir, disamping mengencerkan protein plasma sehingga tekanan onkotik turun akibatnya cairan lebih mudah bergeser ke interstitial menimbulkan edema interstitial.

Namun bila pemberian cairan untuk mengkoreksi cairan interstitial  maka kristaloid lebih cocok.

Bila hanya untuk mengkoreki cairan intra vasculer koloid iso onkotik adalah pilihannya (gelafundin, hemacell, albumin 5%) tapi bila ingin menarik cairan interstitial kedalam vascular dengan harapan tekanan darah cepat dinaikkan bisa dipakai koloid hiper onkotik (dextran L,Haes streil 10%) namun ruangan interstitial harus diisi dengan kristaloid. 


Untuk mencegah kebocoran kapiler pada kasus syok septik, anapilaktis maka Haes steril 6% lebih bermanfaat karena punya efek menyumpal (sealing effect).

Bila untuk mencegah  thrombo embolism perioperatif bisa dipakai Plasmafusin, Dextran L, Dextran 70  yang mempunyai efek hemoreologi yang baik, namun kontra indikasi pemberian koloid haruslah diperhatikan,seperti gagal jantung, gagal ginjal, perdarahan cerebral atau dehidrasi berat.

Pada kasus dehidrasi (muntah, diarhae) dengan shock hipovolemik semula diatasi dengan koloid harus diteruskan dengan  larutan seimbang. 


Kalau transfusi direncanakan 2-3 jam lagi beri koloid dengan BM 40000 seperti  seperti Glafundin, Hemacell, Plasmafusin sehingga begitu darah datang bisa langsung  dimasukkan tanpa takut terjadi overload cairan intravascular.

Koreksi kehilangan cairan sebesar 1% akibat dehidrasi membutuhkan cairan sebanyak 10 cc/kgBB diganti dengan larutan kristaloid yang mengandung garam seimbang karena pemberian cairan kristaloid yang mengandung banyak ion chlorida akan menyebabkan acidosis metabolik.

Cairan yang mengandung glukose 5% tak dianjurkan pada bayi dan anak yang lebih muda tetapi cairan glukose  1-2% dalam Ringer Laktat(RL) bisa diberikan. Alasannya bila diberikan dengan kecepatan 8 cc/kgbb/jam bisa  terjadi hiperglikemia  yang akan menyebabkan ischemia hipoksik otak dan medulla spinalis dan mencetuskan diuresis dengan resiko dehidrasi dan hilangnya elektrolit, namun glukose 2,5% bisa diberikan pada anak agak besar tak menyebabkan hiperglikemia tetapi sebaliknya pada bayi bila diberi dengan kecepatan 8cc/kgbb/jam malah terjadi hiperglikemia. 


Pemberian glukose 1% dalam RL direkomendasikan secara rutin perioperatif  pada anak-anak. Tampaknya pemberian glukose dengan kecepatan 120-300 mg/kgbb/jam dapat mempertahankan kadar glukose normal dan untuk mencegah mobilisasi lipid pada anak.

Perlu dipertimbangkan pada bayi prematur atau neonatus < 24 jam, dimana mempunyai cadangan glikogen yang rendah dan keterbatasan kemampuan glukoneogenesis cenderung terjadi hipoglikemia terutama bila pemberian glukose pre operatif  atau dalam terapi nutrisi parenteral sebelum operasi,dihentikan selama operasi dan ini terjadi pada jam pertama operasi tetapi sebaliknya bila tanpa pemberian glukose pre operasi maupun intra operatif kadar glukose bisa dipertahankan.

Anak dengan BB rendah atau penyakit khusus (lahir dari ibu diabetes mellitus, Ca islet pancreas, insuffisiens adrenal) selama operasi harus diberi cairan yang mengandung glukose atau kadar gula harus dipantau.

Ringers laktat meerupakan larutan fisiologis dengan komposisi garam seimbang pemberian dalam jumlah besar tak akan menyebabkan acidosis metabolik  tetapi bila volume yang diberikan mencapai 30-50cc per kgBB maka berikan cairan koloid untuk mempertahankan tekanan onkotik intravascular.

Contoh kasus : 

Anak laki-laki 5 tahun, BB 20 kg dengan diagnose bedah ileus obstruktif, Dehidrasi berat akan dilakukan cito laparatomi.

1. Atasi shocknya dengan pemberian RL 20cc/kgBB selama 
    15-20 menit. 
    Diulangi bila belum ada respons seperti semula.

    Ternyata setelah pemberian 500 cc keadaan membaik.

2. Segera operasi, durante operasi ternyata dilakukan 
    reseksi usus, beri 6cc/kg/jam (akibat proses squesteri
    sasi) dan ditambah 6 cc/kgBB/ untuk replacement 
    maintenance(EFR) serta perkiraan extra renal loss.

  
3. Periode post operatif ternyata suhu tubuh naik jadi 39 
    derajat C.

Program cairan selama 24 jam :

   1. 50% defisit cairan diberikan 8 jam pertama.

   2. 50% lagi diberikan 16 jam berikutnya.

   3. Kebutuhan maintainance durante post operatif (EFR)

   4. Defisit cairan post operatif (extra renal loss)

   5. Kenaikan suhu 2 derajat C(39-37), penambahan EFR 
       2x12%

   6. Pemberian maintainance elektrolit terutama Na, 
       karena hiponatrimia pasca operasi adalah gangguan 
       elektrolit tersering, dimana hiponatremia yang berat 
       bisa menyebabkan kerusakan otak menetap. 
       Sering  pada pasien anak ASA 1, akibat pemberian 
       cairan hipotonis dan meningginya sekresi ADH akibat 
       stress operasi atau nyeri.

Defisit cairan karena dehidrasi =  10% x 20.000 cc = 2000cc.

Program cairan 8 jam pertama :

a. Mengganti defisit  50% x 2000 cc =  1000 cc

    Perbaikan shock                          =    500 cc

                                                     ---------------

             Sisa defisit                         =     500 cc

b. Kebutuhan EFR :40 cc+ 2x10 cc ) x8 =480 cc(Rumus 
    4:2:1)

    Total cairan  yang diberikan       =      980 cc

    Total Na yang diberikan  8/24 x 3 x 20 meq = 20 meq.

    Ingat kebutuhan Na per 24 jam = 3 meq/kgBB            

    Diperoleh dari  =20/154 x1000cc NaCL o,9%= 140 cc

    Ingat 1 L NaCl 0,9% berisi 154 meq Na.

   Jadi defisit cairan 50% diganti 500 cc RL

    Maintainance cairan diganti 140 cc saline.

    Sisanya diganti dengan D2,5%  =980- 640 cc = 340 cc.         

    Ditambah D2,5% sebanyak =24% x EFR(60cc/jam) 
    lebih kurang 15cc/jam.  

    Bila ada persediaan NaCl  30% --- 1cc = 5,1 meq maka 
    cukup untuk 20 meq Na  dengan menambah( 20: 5,1 cc= 
    4 cc) kedalam larutan Dextrose 2,5% yang diinginkan.

    Note :    
    1 cc NaCl  8,4%  = 1 meq

    1 cc NaCl  5%      = 0,855 meq

    1 cc  NaCl 3%      = 0,513 meq

    1 cc  NaCl 30%    = 5,1     meq

Program cairan 16 jam berikutnya :

Defisit 50% sisa       = 1000 cc

EFR   16 jam            = 16x60 cc =  960 cc

                                   ------------

Total                         = 1960 cc

Kebutuhan Na   = 16/24 x 20x 3 =  40 meq = 280 cc saline atau  8 cc NaCl 30%, Maka diberi  RL 1000 cc atau D2,5% ditambah 8 cc NaCl 30%

Note : 

Bila terjadi kejang karena hiponatrimia tak respons terhadap anticonvulant langkah awal dengan memberikan NaCl 3% namun bila hiponatrimia asimptomatik tak perlu koreksi cepat dengan NaCl 3%, kecepatan pemberian NaCl 3% harus bisa menaikkan kadar natrium serum sebesar 1 mmol/jam atau kadar Na > 125 mmol.

Setiap pemberian 1 cc/kgBB cairan NaCl 3% akan menaikkan kadar natrium serum sebanyak 1 mmol/L, bila hiponatremia asimptomatik, euvolemia atau hipervolemia pemberian cairan rumatan dibatasi sebanyak 50% dari jumlah cairan rumatan.

Kesimpulan :

1. Problem cairan dan elektrolit merupakan kejadian rutin 
    pada kasus pembedahan terutama bedah darurat.

                                      

2. Kasus pediatri memerlukan penanganan khusus karena 
    mudahnya terjadi dehidrasi, overhidrasi, elektrolit dan 
    asam basa.

3. Telah dikemukakan cara sederhana penanganan problem 
    cairan/elektrolit pada kasus bedah peditari baik bedah 
    elektif maupun darurat.

4. Cara-cara yang dikemukakan hanyalah berasarkan 
    perhitungan belaka namun yang sangat penting adalah 
    pemantauan klinis pasien baik sebelum, selama dan 
    sesudah pembedahan.

Kepustakaan : 

1. Smith K, Fluid and electrolyte, A Conceptual Approach, 
    Churchill, Livingston Newyork, Edinburg London, 1980.

2. Smith MR, Anesthesia for Infant and Children,The CV 
    Mosby Company Toronto, London, 1980.

3. Caroll JH, Water, Electrolyte, and Acid Base Metabolism, 
    J.B.Lippincott Company, Philadelphia, Toronto, 1978.

4. Levin MR; Pediatric Anesthesia Handbook, Medical 
    ExaminationPublishing Company, Newyork, 1973.

5. Weldy JN; Body Fluids and Electrolyte,3 rd edit, The DCV 
    Mosby Company, London,1980.

6. Steward JD; Manual Pediatric Anesthesia, 1st edit, 
    Churchill Livingstone, Newyork, London, 1979.

7. Wiraatmaja K; Beberapa masaalah dasar terapi cairan 
    pada pembedahan darurat anak, Faked Unair.

8. Sunatrio K, Resusitasi Cairan, Media Euculapius, Faked 
    UI, 2000.

9. Rehm Mc Cs; Rapid infusion produce hyperchloremic 
    metabolic acidosis in patients undergoing gynaecological 
    surgery, Aneshesiology,1999.

10. Fosel TH; Comparison of with two solution with 
     different glucose consentration for infusion therapy 
     during laparatomies in infants, 1996.

11. Berleur MP et all Perioperatif infusions in pediatrics 
      patients for using Ringer Lactate solution with low 
      dextrose concentration, 2003.

12. Murad I and M.C.Dubois; Perioperatif fluid therapy in 
      pediatrics. Pediatrics anesthesia, 2008.

13. IDSAI, Panduan tatalaksana terapi cairan perioperatif, 
      2009.

Baca Selengkapnya

Pengelolaan Cairan Pada Kasus Bedah Anak (BAGIAN 2)

Pemberian darah :

Putusan apakah pemberian darah perlu berdasarkan :

     - Hb pre operatif

     - Hilangnya darah durante operationem

     - Response cardiovascular.

Bila anak sehat, Hb >12g%, Darah diberikan bila Estimate Blood Volume (EBV) menurun lebih atau sama dengan 15%.

        
        EBV --------------------> 0 - 12 bulan      :  85 cc/kgBB

                                           1 -  5  tahun      :  80 cc/kgBB

                                              > 5 tahun       :  75 cc/kgBB

Pada neonatus darah diganti cc per cc darah bila EBV turun >5% bila darah tidak ada bisa diberi Ringers Lactat dalam D5% dengan perbandingan 3 : 1.( 1 cc darah diganti 3 cc solution), Bila di samping solution diberi juga darah maka jumlah darah dan solution dalam perbandingan 1:1.

Dalam semua kondisi kalau EBV turun > 20% harus diganti penuh dengan darah cc per cc.

Perkiraan hilangnya darah selama operasi haruslah dihitung secara akurat.

1.Ukur darah yang hilang dari tempat operasi :

     a.Semua sponge dalam keadaan kering ditimbang pre 
        operatif dan sponge basah ditimbang selama operasi, 
        selisih berat dalam gram sama dengan jumlah cc darah 
        yang hilang.
    b.Ukur darah dalam botol suction, dikurangi jumlah 

       cairan untuk membersihkan daerah operasi atau cairan 
       yang disedot dari usus (decompressi).

    c.Perkirakan darah pada selimut.

                            
2. Awas kemungkinan darah bisa hilang berkumpul dalam 

    rongga tubuh (rongga peritonium atau pleura)

3.Bila mungkin monitor cardiovascular terutama tekanan 

   sistolik merupakan indikator terpercaya tentang volume 
  darah pakai Doppler Shift Sphygnomanometer.

Bila fasilitas memungkinkan periksa hematokrit (Ht) dimana Ht kita pertahankan 30% pada anak dan sedangkan pada neonatus sekitar 40%.

Contoh :

Anak BB 10 kg, Ht intra operatif  20%.

Berapa banyak darah yang dibutuhkan untuk menaikkan Ht 30%?

EBV   =   10 x 80  =   800 cc

ERCM(Estimated Red Cell Mass)( jumlah eritrosit yang dipekirakan) =  20% x 800 cc= 160 cc.
Red cell mass yang diinginkan   = 30% x  800 cc = 240 cc.

Deficit red cell mass                 =  240 - 160 cc  = 80 cc.

Jadi dibutuhkan darah (rata-rata Ht 40%) = 100/40 x 80 cc = 2oo cc.

Note: 
Darah yang ditransfusikan Ht nya rata-rata 40%.

Contoh lengkap pemberian cairan :

a. EBV (Estimate Blood Volume)  kira-kira 80 cc/kgBB

                                                neonatus   90 cc/kgBB

                                                   dewasa  70 cc/kgBB

b. ERCM (Estimate Red Cell Mass) = EBV x Ht/100

c. Jika pada post operatif akhir Ht tak < 30%, maka ERCM  
    untuk Ht30% = EBV x 30/100

d. Acceptable Red Cell Loss(ARCL) (hilangnya eritrosit yang 
    bisa ditolerir /tak perlu diganti darah)

    ERCM - ERCM30 = ARCL atau ( Ht-30) / Ht x EBV

e. Acceptable Blood Loss (ABL) ( jumlah hilangnya darah 
    yang masih bisa ditolerir) = 3x ARCL.  

f. Jumlah darah yang ditransfusikan bila fasilitas Hb yang 
    ada : (HbX - Hb pasien)x BB x 6ml untuk whole blood dan 
   (HbX - Hb pasien) x BB x3 untuk packed red cell.

Untuk menggunakan fasilitas perhitungan ini :

1. Bila darah hilang < 1/3 ABL diganti dengan volume yang 
    sama cairan kristaloid.

2. Bila darah hilang  > 1/3 AABL diganti volume yang sama  
    cairan koloid.

3. Bila  darah hilang  > Total ABL  haruslah diganti dengan 
   darah, baik packed red cell dengan jumlah yang sama 
   dengan koloid.

Contoh:

Anak 4 tahun, laki-laki, akan menjalani operasi cystocopy dan reinplantasi urethra pada jam 8 pagi.

Makan minum terakhir jam 2.00 wib. BB 30 kg, Ht 40%.

Bagaimana pemberian cairannya?

           EBV         = 80x30 cc = 2400 cc

           ERCM       = 40%x 2400 = 960 cc

           ERCM 30  = 30%x 2400 = 720  cc

           ARCL       = 960-720 =  240 cc

           ABL         = 3x 240 =  720 cc
          EFR          = 60 + 10x1cc = 70 cc

          EFD          = 6x70 cc = 420 cc

Bila jam pertama pembedahan hilang darah 200 cc maka ganti:

        0,5 EFD   dengan 210 cc D 2,5% dalam RL

              EFR    dengan   70 cc D 2,5% dalam RL  

        Darah diganti  200 cc D2,5% dalam RL( < 1/3 ABL)

        Total =  480 cc

Bila akhir jam ke 2 total hilang darah  400 cc maka ganti :    
       0,5 EFD (sisa EFD) dengan 210 cc D2,5%  dalam RL

       EFR   dengan 70 cc D2,5%dalam  RL

       Darah  dengan  400 cc  5% Albumin ( koloid)  >1/3 ABL.

Jika akhir jam ke 3  total hilang darah  800 cc  maka diganti     
      EFR  dengan 70 cc D2,5% dalam RL

      Darah dengan  400 cc packed red cell  karena pada akhir  
      jam ke-2 telah diberi koloid 400 cc.

Perlu diingat pemberian glukose/dextrose jangan diberi
konsentrasi 5% cukup (1-2,5%) ditakuti terjadi hiperglikemia yang meningkatkan resiko ischemia otak maupun medulla spinalis di samping meningkatkan diuresis dengan resiko dehidrasi terutama bayi prematur.

Untuk pemberian cairan intra operatif anak > 4 tahun lebih baik larutan isotonik tanpa glukose. Dalam beberapa penelitian pada bayi dan anak yang sehat ternyata resiko hipoglikemi pre operatif rendah sekali walau masa puasanya diperpanjang, dimana nilai kadar gula darah 2,4 mmol/L merupakan batas minimal yang dapat ditolerir oleh anak dan bayi. 

Tetapi anak yang mendapat terapi beta blocker atau menjalani bedah jantung terbuka lebih mudah mengalami hipoglikemia.

Koloid yang terpilih untuk bayi baru lahir dan prematur adalah albumin atau gelatin.

Periode post operatif :

Perhitungan berdasarkan :           

   - Sisa EFD yang belum diberikan durante operatif

   - EFR  selama post operatif                   

   - Jumlah extra renal losses : via nasogastric tube dan
     via drainage tube.

     Diberikan secara bertahap : 50% diberikan dalam 8 jam 
     pertama dan 50%  16 jam berikutnya.

     Perlu diingat ini hanya petunjuk perhitungan saja, 
     perhatian lebih difokuskan pada klinis pasien, tensi dan 
     nadi, produksi urine, hematokrit, estimate blood loss, 
     osmolality, CVP.

Penggantian(replacement) elektrolit:

Cara pemberian natrium:

Defisit Na= (Normal Na  -  Na yang diukur) xBB x  0,6.

BB x 0,6 dianggap total body water.

Contoh :

Bayi 10 kg  BB turun 5%,  Kadar Na = 130 meq/L

Defisit cairan = 10 x 0,05 L = 500 cc

Defisit Na       = (140-130) x 10x0,6 = 60 meq

Diberikan NaCl 0.9%= 60/ 154 x 1000 cc  =  390cc

Sisanya di berikan D2,5% sebesar (500-390) cc = 110 cc

Note:  
1 liter NaCl 0,9%,mengandung 154 meq Na.
Hati-hati bila hiponatrimia dengan hypervolemia/normo
volemia seperti kasus nephrotik syndrome, congestive heart failure, cirrhosis hepatis, pemberian natrium malah mem
perburuk kondisi oleh karena memperbesar volume ECF. 

Dalam hal ini terapi dengan retriksi cairan 0,5 -0,75 maintainance ditambah diuretik.

Bila defisit Na terlalu besar <110 meq/L mungkin timbul gejala cerebral. Boleh diberikan natrium hipertonik secukupnya sampai dicapai kadar natrium 120-125 meq/L untuk mencegah perdarahan otak. 

Bila telah ada gejala cerebral selama terjadi dehidrasi
(hipovolemia), kemungkinan diduga ada hiponatrimia sedangkan fasilitas pemeriksaan elektrolit tidak ada maka kadar Na penderita dinaikkan 10 meq/ L, dengan cara sebagai berikut :

Berikan NaCl 5% (1 L = 855 meq) sebanyak 1,5 cc/kgBB dalam 1 jam, bila gejala tersebut tetap ada maka 1,5 jam kemudian beri lagi sebanyak semula selama 1 jam.

Bila masih tetap ada berikan 3 cc/kgBB  selama 2,5-3 jam. 

Bila ternyata kejang tetapi kadar Na > 160 meq/L(hiper 
natrimia) maka beri larutan hipotonis (D 2,5%) in water sesuai defisit cairan menurut perhitungan setiap naik kadar Na sebesar 6 meq/L sesuai defisit (hilangnya) volume cairan sebesar 1 L per 100 lb body weight atau rumus

       

       Kadar Na diukur - kadar Na normal     BW (lb )                          -        ---------------------------------------- x --------- = -L

                          6                                       100

           160 -  140                                   

        -------------------    = 5/6 L = 800 cc   

         6       x      100

 Bisa digunakan rumus : (X - 140 ) x BB x 0,6 : 140  =   cc

                                      X ---kadar Na pasien.  

Cara mengkoreksi  hipokalimia :                          

Bila kadar K = 3,2 meq/L sudah boleh diberi kalium.

Bila > 3 meq/L berikan per oral atau via NGT 20-40 mmol.

Bila <3 meq/L berikan sebesar (4,5 - X ) x BB x  0,3 =   meq(infus).

Berikan bila produksi urine sudah baik 0,5-1 cc/kgBB/jam.

Kecepatan pemberian jangan lebih dari 0,2-0,3 meq/kg 
/jam untuk dewasa maksimum 0,5 meq/kgBB/jam kecuali mengancam nyawa. 

Maksimum dosis per 24 jam 3meq /kgBB, konsentrasi K dalam larutan infus jangan lebih dari 40 meq/L.untuk mencegah phlebitis.

Pada kasus agak berat sebaiknya diberikan 10-20 meq dalam 500 cc cairan infus selama 24 jam untuk mencegah disritmia. Sebaiknya beri sediaan KCl  bila kondisi alkalosis  sementara Kcitrat untuk acidosis sekalian koreksi hipokali
mia dan acidosisnya.

Bila terjadi  hiperkalimia : - Semua intake kalium distop

                                          - Bila ECG abnormal beri CaCl 2     
                                           10% atau Calcium glukonas 10%

                                            0,5 cc/kgBB/ dalam 0,5 - 1    
                                            jam, (antagonist K action)

                                         - 10 unit Regular Insulin (RI)    
                                            dalam 500 cc D5% dan                 
                                            bikarbonas 

                                         - natricus 1meq/KgBB iv pelan2  
                                           untuk menggeser K ke intra cell.                                                   
                                         - Loop diuretik(furesemide) untuk    
                                           eskresi K via renal.      

Kalau kadar K > 7 meq/L, oliguri  indikasi dialise.

Hiperkalimia akan diperberat bila ada hipocalcemia dan hiponatrimia dan akan diperbaiki dengan konsentrasi tinggi Ca atau Na.

Kalau tak terjadi deficit Na maka pemberian Na untuk maintainance hari pertama sedikit dibawah normal, dimana kebutuhan Na perhari 2-3 meq/kgBB sementara pemberian K maintainance mulai hari kedua 1-2 meq/KgBB/24 jam.

Bersambung           

Baca Selengkapnya

Pengelolaan Cairan Pada Kasus Bedah Anak (BAGIAN 1)

                            dr Abdul Lian SpAn KNA
       Bagian Anestesiologi Faked Undip Semarang.
Pendahuluan:

Masalah gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit merupakan masalah rutin yang menyertai  kasus bedah, apakah akibat perdarahan, pergeseran cairan akibat stress pembedahan atau anestesi, kenaikan suhu, akibat infeksi dan lain-lain. Biasanya masalah ini disertai gangguan keseimbangan asam basa yang memerlukan penanganan intensif. Problema tersebut akan lebih sering dijumpai pada kasus-kasus pediatri terutama neonatus dan prematur oleh sebab faal tubuh belum sempurna.   Keterbatasan sarana dan keilmuan untuk menetapkan diagnostik dan keterbatasan cairan yang tersedia akan menambah peliknya masalah yang dihadapi. Begitupun dengan pengertian dan pengetahuan mengenai dasar keseimbangan cairan dan elektrolit akan membantu mencapai hasil yang optimal walaupun dengan sarana yang minimal.

Perlu diingat bahwa pengelolaan cairan merupakan salah satu faktor yang menentukan keberhasilan pembedahan terutama kasus bedah anak.

II. Latar belakang

Mengingat kasus pediatri mudah terjadi dehidrasi dan overhidrasi oleh sebab :

1. Metabolic rate infant 3x dewasa sehingga deplesi cairan 
    3x lebih besar.

2. Insensible loss /kgBB lebih besar terutama pada neonatus 
    /prematur, karena :

      a.Permukaan tubuh relatif lebih luas.
      b.Kulit lebih tipis, lebih permeabel, lebih banyak 
         vasculous.

      c.Jumlah air tubuh relatif lebih banyak.

3.Faal tubuh yang belum sempurna :

      a. Ginjal belum mampu mengeluarkan banyak cairan 
          dan elektrolit, dan daya konsentrasi urine rendah.

      b. Tekanan arteriel mendadak turun waktu lahir.

      c. Hemokonsentrasi terjadi sesudah beberapa hari 
          pertama.
      d. Regulasi cairan tubuh neurosekretorik belum 
          sempurna.
      e. Cadangan glikogen sedikit & glukoneogenesis 
          pathway belum berkembang, cenderung  
          hipoglikemia.

Perlu diingat sangat sering dilupakan padahal sangat menentukan dimana kehilangan air tubuh tak diperhitungkan :

1. Melalui kulit bila demam atau berkeringat banyak.
2. Melalui paru ketika frekuensi nafas meningkat 
3. Penguapan cairan dari daerah operasi(evaporasi) .

4. Translokasi cairan ke rongga III (squesterisasi) akibat 
     trauma bedah/anestesi.

5. Retensi cairan dan natrium akibat stress pembedahan 
   /anestesi selama post operasi.

III. Sasaran terapi cairan :

     Mempertahankan/memulihkan keseimbangan :

              - Volume cairan tubuh

              - Konsentrasi cairan tubuh

              - Komposisi cairan tubuh

    Dengan cara :                               

              - Mengatasi dehidrasi

              - Mencegah overhidrasi

              - Mengoreksi elekrolit dan asam basa

IV.PENGELOLAAN :
    A. Meliputi penggantian(replacement) cairan & elekrolit 
        selama periode :

             a. Pre operatif

             b. Peroperatif (durante operationem)

             c. Post operatif

B. Prinsip :

    1. Bila ada shock tanpa memandang jenis dehidrasi atasi 
        segera shocknya dengan mengkoreksi volume cairan 
        secara cepat dengan whole blood, plasma (cairan    
        koloid), bila tak ada beri cairan kristaloid.

    2.Volume intra vascular segera dikoreksi untuk mencegah 
        terganggunya perfusi jaringan yang mengakibatkan 
        metabolik asidosis.

    3.Volume interstitial dipulihkan secara bertahap untuk 
       mencegah overload.

C. Kebijaksanaan pemilihan cairan :

    1.Bila sasarannya ingin memperbaiki volume intra 
       vascular beri darah, plasma atau koloid yang berat 
       molekulnya (BM) besar > 8000 Dalton sebagian besar 
       bertahan dalam pembuluh darah.

    2 Bila ingin memperbaiki cairan ECF(extra cellular fluid)
      (vascular dan interstitial) berikan cairan yang bisa 
       masuk ke interstial tetapi  sedikit masuk intracellular
       (kurang permeabel) yaitu  kristaloid yang BM nya < 
       8000 Dalton, terutama yang mirip pH dan komposisinya 
       dengan ECF seperti Ringers Laktat atau NaCl 0,9%.

   3.Bila ingin memperbaiki total cairan tubuh(ECF + ICF) 
      berikan Dextrose/glukose 5% dimana gukose cepat 
     dimetabolisir dan air akan mengisi seluruh rongga tubuh.

D. Kalkulasi volume cairan yang diperlukan harus 
    dipertimbangkan :

   1. Dehidrasi yang ada sebelum nuchter pre operatif.

   2. Defisit cairan selama nucter pre operatif.

   3. Maintainance(pemeliharaan ) cairan selama operasi.

   4. ECF yang hilang akibat trauma operasi.

   5. Perubahan suhu tubuh.

ad1.Dehidrasi dinilai dengan penurunan berat badan 1 kg 
       sebanding dengan defisit cairan 1 liter. Besarnya 
       penurunan bisa disesuaikan dengan gejala klinisnya.

       1. Turgor jelek berarti BB turun 5%

    2. Turgor jelek dan fontanella cekung, BB turun 10%

    3. Bila mata juga cekung berarti BB turun antara 10-20%.

              

Lengkapnya bisa dilihat pada tabel Dell :

    BB turun       I      ringan(5)%    I      sedang (10)%     I        berat  (15)%     I

   --------------------------------------------------------------------------------------------------

       turgor               agak kurang            kurang                      jelek                

       mukosa             kering                    sangat kering             keriput            

       warna kulit       pucat                      kelabu                        gelap                 

       urine                oliguri                     oliguri                        sangat oliguri     

       Tensi                normal                    normaL                      turun                 

       Nadi                 naik                         naik                           sangat naik       

   -------------------------------------------------------------------------------------------------- 

Contoh :    
Anak 10 tahun BB 25 kg mengalami dehidrasi sedang.

Diperkirakan defisit cairan 10% dari BB= 10% x 25.000 cc = 2500 cc atau replacement: 10 cc/ kgBB /% dehidrasi = 10x25x10 cc =  2500 cc.

ad.2 Defisit cairan selama nuchter pre operatif :

        Ini  harus dikoreksi untuk mencegah dehidrasi dan 
        membantu lancarnya anestesi.

Program pre operatif feeding sebaiknya menurut tabel dibawah ini :

         Umur                            Lama nuchter                 Keterangan

       prematur/neonatus          2 jam pre induksi          Bangunkan beri air gula

       1 -   6 bulan                     4 jam pre induksi          Bangunkan beri air gula

       6 - 36 bulan                     6 jam pre induksi          Bangunkan beri air jernih

          > 3 tahun                      8 jam pre induksi          Bangunkan beri air jernih

Untuk menentukan defisit cairan karena nuchter harus diketahui kebutuhan maintainance cairan atau Estimate Fluid Requirement (EFR) dan berapa lama nuchter(puasa)

Berat badan (kg).                                                 
Jumlah/kecepatan pemberian

          0   -   10                                      4 cc / kg / jam

         10  -    20                        40 cc +  2 cc / kg / jam  diatas 10 kg                 

            >20                              60 cc +  1 cc / kg / jam  diatas 20 kg

Contoh :

1. Anak 25 kg akan dioperasi jam 8 pagi.

2. Puasa sejak jam 0.00 malam, berapa besar defisit 
    cairan? 
    Estimate Fluid Deficit (EFD)= EFR x lama nuchter

                                           = (60 +  5cc) x 8 = 520 cc

Cara lain menentukan kebutuhan cairan per 24 jam BB(kg)                                                         cc/kg/24 jam.

=====================================================  

    0   -    10                    100 (75 untuk umur< 24 jam)

   10  -    20                    1000 + 50/kg  diatas  10 kg

      > 20                         1500 + 20/kg  diatas  20 kg

prematur /neonatus < 5 hari        50 - 75/kgBB 

                               > 5 hari            150  kgBB

=====================================================                  

Contoh : 

Bayi prematur 3 hari dengan atresia ani, BB 1,5 kg, akan dilakukan perbaikan anus jam 8 pagi. Dipuasakan sejak jam 5.00 pagi. Berapa EFD ?       

      Lamanya nuchter(puasa) =  3 jam.

      Maka EFD = 3/24 x 75 x 1,5 cc = 15 cc

ad3.Maintenance cairan selama operasi : 

      1. Kebutuhan maintainance (EFR) x lamanya operasi
      2. Selama operasi berlangsung diberi cairan maintain
          nance seperti tabel sebelumnya.

      3  Bila BB 10 kg diberi sebesar = 4x 10 cc/jam = 
          40cc/jam = 2/3 cc/menit.

          Tergantung infus set yang digunakan apakah 
          mikrodrip atau yang biasa, bila mikrodrip berarti drop      
          factornya 1 maksudnya 1 cc = 60 tetes.
          Menentukan drop faktor = 60 : jumlah tetes/cc.

          Bila drop faktornya 3 berarti  1 cc = 60 : 3 tetes  = 20 
          tetes.

ad.4. ECF yang hilang selama operasi :

     a. Perdarahan : Yang terkumpul  dalam suction 
         apparat,yang melekat pada selimut dan gaas/sponge 
        (berat sponge basah dikurangi berat spong kering) 
         dalam gram sesuai dengan jumlah cc darah. 

     b. Squesterisasi

         Translokasi cairan akibat trauma operasi/anestesi 
          bisa   diberikan 3-8 cc/kgBB/jam.

          Besar volume yang diberikan tergantung pada 
          sifat/type pembedahan.

         Jika superficial tak banyak merusak jaringan seperti 
          hernioraphy atau ortopedik ,volume yang diberikan 
          cukup hanya 3-4 cc/kgBB/jam, bila operasi abdomen 
          dimana usus diexpose/dimanipuler diberikan 
          4-8cc/kgBB/jam.

          Pada bayi - operasi kecil:      2 cc/kgBB/jam

                          - operasi sedang : 4 cc/kgBB/jam

                          - operasi besar    : 6 cc/kgBB/jam

c. Extra renal loses :

    Via gastro intestinal (cairan yang keluar dari):

                           Nasogastric tube

                           Penyedotan langsung dari usus

                           Dekompressi isi usus

     Semuanya harus dihitung.

ad.5 Perubahan suhu tubuh :

        Setiap naik 1 derajat C diatas 37 derajat C ditambah   
        kebutuhan maintainance 12 %.

        Contoh :

        Bayi  BB 10 kg selama operasi suhu naik sampai 40 
        derajat C.Berapa cairan maintainance yang diberikan? 

        Diberikan sebesar = 10x 4cc + (40-37) x12/100 x 40 cc 
        = 55 cc/jam.

        Bila suhu turun disesuaikan kembali.

Untuk prosedur yang singkat < 1 jam asalkan anak sehat cairan infus tak perlu diberikan bila defisit pre operatif minimal, Darah yang hilang dan trauma jaringan minimal serta intake peroral bisa sedini mungkin pada periode post operatif.

Umpama operasi herniotomi, hidrocel ringan, circumcisi, minor ortopedik atau tonsilectomi.

Namun untuk jalur obat emergensi dan resusitasi lebih baik diinfus paling tidak jalur iv terbuka.

Tetapi bila prosedur lama dan pemberian cairan peroral mungkin terlambat infus harus terpasang sebelum induksi/ operasi.

Kecepatan infus berdasarkan dengan  kebutuhan cairan maintainance dan di sesuaikan dengan peningkatan insensible loss, extra renal loss maupun squesterisasi.

Contoh :

Anak BB 10 kg  puasa 4 jam, akan menjalani operasi 4 jam, maka penggantian cairan= 4x40 + 4x40 =  320 cc.

Ini diberikan  50% pada jam I, 25% pada jam ke 2, dan 25% pada jam ke 3.

Disesuaikan dengan insensible loss, extra renal looses dan squesterisasi jaringan rusak.

Mayoritas squesterisasi terjadi pada satu atau 2 jam operasi, maka kecepatan infus diperlukan selama jam jam permulaan operasi.

Bila dijumpai cardiac/renal failure kecepatan harus disesuaikan sebaiknya pasang monitor CVP awas pada kasus decompensatio cordis sudah terjadi odema pulmonum walaupun shock belum teratasi. bila infus terlalu cepat.
Diperkirakan pemberian cairan intraoperatif minimal 8-10 cc/kgBB/jam untuk prosedur abdomen yang luas dan 10-15 cc/kgBB/jam untuk kasus peritonitis.

Bersambung

Baca Selengkapnya