Perioperatif Neuropathy, Blindness And Position Problem (BAGIAN PERTAMA)

Dr. Abdul Lian Siregar, SpAn KNA

Bagian / SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RS Dr.Kariadi Semarang

ABSTRACT 


The goal of positioning is to facilitate the performance of surgical procedure by surgeon while ensuring that position is physiologically safe for the anesthetized patient.In most practices the surgeon and anesthesiologist worked together to put the anesthetized patient into as ideal a position as safe as possible after induction of anesthesia. 


Many preventable injuries occur when an anesthesiologist does not pay scrupolous attention to details during patient positioning. The consequences of positioning need to be anticipated so that adequate preparations can be made.Patients positioning may evoke underisable physiology changes, which manifest most often as impaired venous return to the heart and interference wich ventilation to perfusion relationship in the lungs.

General anesthesia may blunt compensatory symphatetic nervous system reflex responses. That would normally minimized systemic blood pressure changes ascociated with abrupt position changes. All positions are ascociated with potential or other complication. After the induction  of general anesthesia and the onset of muscle relaxation, the musculoskeletal system is susceptible to abnormal stress. Joints are normally protected from hyper extension by muscle tone, pain sensation and propioseptive reflexs. 

All these protection are lost in under anesthesia, joints may be placed in abnormal flexion or extension and injury may result. These effect occurs in particular when a patient is turned, placed prone, or moved to sitting position. The cervical spine is special concern during positioning because it is highyly susceptible to injury, and such injury can have grave concequences. 

The head must be stabilized and held in the midline during positioning. In any patient position used, adequate venous drainage must be ensured. The patients head must be maintained in unobstructing posture, allowing internal jugular venous to drain properly. Extreem of neck flexion and rotation must be avoided especially in patient with an intra cranial mass. Protection of prominent aspect of the face and eyes must be assured especially when the prone position. The peripheral nerve are also vulnerable in anesthetized patient especially the brachially plexus and its branches are the nerves most often injuried.

In supine position, arm abduction should be limited to 90 ⁰ degress and for the patients who are prone positioned may comfortably tolerate arm abduction greater than 90 ⁰ degress. The ulnar nerve passes along the medial side of the humerus and becomes very superficial at the medial epicondyle. The compression of the ulnar nerve at the elbow is likely if the elbow is not protected. 

The radial and axillary nerve may be compressed by the screen polles or attachment to operating table. Extension of the elbow beyond a comfortable range may stretch the median nerve.The sciatic nerve can be stretch by hyper flexion of the hip and extention of the knee in patients in lithotomy position.

There^’s a risk of injury to proned nerve if it^’s compressed between head of fibula and the bar or support structures. Pressure over medial epicondyle may result in saphenous nerve injury. 

There are many others of neuropathy ascociated with positioning during perioperative. Proper positioning of patients is team effort and shared responsibility between the anesthesiologist, surgeon and nurses. 

ABSTRAK 

Sasaran menentukan posisi pasien di meja operasi adalah untuk mempermudah pelaksanaan pembedahan oleh ahli bedah. Sementara menjamin bahwa posisi tersebut secara fisiologis aman buat pasien yang dianestesi. Dalam kebanyakan praktek pembedahan, ahli bedah dan ahli anestesi bekerja sama menempatkan pasien yang di anestesi dalam posisi yang se ideal mungkin sesudah induksi anestesi. 

Banyak trauma yang sebenarnya dapat dicegah tapi terjadi hanya disebabkan kurang cermatnya ahli anestesi mengamati konsekuensi yang berkaitan dengan posisi pasien. 


Konsekuensi dari posisi pasien perlu di antisipasi sehingga persiapan yang cukup bisa direncanakan. Penetapan posisi pasien bisa mencetuskan perubahan fisiologis yang tak diinginkan, dimana manifestasinya sering berupa melemahnya aliran balik ke jantung dan gangguan hubungan ventilasi perfusi di dalam paru dengan segala akibatnya.

Anestesi umum bisa menekan respon reflek simpatis yang dalam keadaan normal bisa mengurangi perubahan tekanan darah berkaitan dengan perubahan posisi yang tiba-tiba. 

Semua posisi sering bersamaan dengan komplikasi yang potensial. Sesudah induksi anestesi umum dan mulainya relaksasi otot, sistem muskuloskeletal sangat peka terhadap stres yang abnormal.

Sendi dalam keadaan normal di proteksi dari hiperekstensi oleh tonus otot, sensasi nyeri dan reflek propioseptif. Semua proteksi itu hilang dalam keadaan teranestesi. Sendi mungkin di tempatkan dalam posisi fleksi atau ekstensi yang abnormal dan dapat menimbulkan cedera ( injury ). 

Efek ini bisa terjadi terutama apabila seorang pasien di putar, di tengkurapkan atau diubah ke posisi duduk. Perhatian khusus untuk vertebra servikalis selama penempatan pasien oleh karena sangat peka terhadap cedera dan bisa menimbulkan akibat yang berat. Kepala pasien harus distabilkan dan di jaga pada garis tengah selama memposisikan. 

Pada setiap posisi pasien yang digunakan harus dipastikan kelancaran aliran darah vena. Kepala pasien harus dipertahankan dalam sikap yang tak menghalangi aliran darah vena jugularis interna. Fleksi atau rotasi yang berlebihan dari leher pasien haruslah dihindari, terutama pada pasien dengan massa intra kranial.

Proteksi terhadap permukaan yang menonjol dari wajah dan mata haruslah dipastikan terutama pada posisi tengkurap. Saraf perifer juga gampang cedera pada posisi teranestesi, terutama pleksus brakhialis dan cabang – cabangnya. 

Pada posisi terlentang, abduksi lengan sebaiknya dibatasi sampai 90 derajat, dan untuk pasien yang tengkurap mungkin bisa mentolerir lengan dengan abduksi lebih dari 90 derajat.

Nervus ulnaris berjalan sepanjang sisi medial humerus dan sangat superfisial pada epicondilus medialis. Penekanan terhadap nervus ulnaris pada siku sangat mungkin bila siku tak di proteksi. 

Nervus radialis dan aksillaris mungkin tertekan oleh tiang pembatas atau pelengkap meja operasi. Ekstensi berlebihan dari siku bisa meregangkan nervus medianus.Nervus sciatica bisa teregang oleh hiperefleksi dari pangkal paha dan ekstensi dari lutut pada posisi lithotomi. 

Risiko cedera nervus proneal jika ditekan diantara caput fibula dan palang pada  meja operasi. Kompresi diatas condilus tibia medialis menimbulkan cedera nervus saphenus. Banyak lagi neuropati yang lain berhubungan dengan posisi pasien selama perioperatif.


Penempatan posisi pasien yang benar adalah merupakan kerja satu tim dan merupakan tanggung jawab bersama antara ahli anestesi, ahli bedah dan perawat. 

Bersambung

Posted in: