Dalam kebanyakan kasus yang ekstrim, laringoskopi direk mungkin satu-satunya teknik dimana airway dapat diakses cukup cepat.
Intubasi orotrakheal tergantung pada flexi dan ekstensi pada persendian atlanto axial.
Untungnya mayoritas fraktur cervical terjadi pada C4 kebawah, relatif stabil untuk intubasi oleh karena gerakan ekstensi pada leher maksimal terjadi pada C4 keatas sampai dengan persendian atlanto axial.
Intubasi nasotrakheal dapat mengurangi manipulasi ekstensi dan fleksi kepala tetapi pada fraktura basis cranii, nasal intubasi, merupakan kontra indikasi.
Fractura basis cranii patut dicurigai bila ada liquor (cairan otak) keluar dari hidung (rinorhoe) atau telinga (otorrhoe), echimosis daerah mastoid (Batle's sign) oleh karena adanya darah dalam cavum timpani, atau trakeostomi adalah paling tepat.
Perlu diingat bila ada pneumothorak sebaiknya dipasang pipa torakostomi dulu sebelum melakukan ventilasi tekanan positif ditakuti pneumothorak kecil sederhana akan berubah jadi pneumothorak tension.
Dengan torakostomi dapat mengeluarkan darah pada hematorak untuk mengurangi kompressi pada paru namun harus diawasi bisa terjadi perdarahan yang hebat oleh karena terlepasnya bekuan darah yang berfungsi sebagai tampon sebelumnya.
Dengan teknik hiperventilasi dan osmotik diuretik dapat diturunkan ICP dan odem otak sebagai penyebab depressi pusat pernafasan.
Namun hiperventilasi harus dikendalikan, PaCO2 tidak boleh lebih rendah dari 35 mmHg, oleh karena selama 24 jam yang pertama sering terjadi penurunan CBF kurang lebih 50%.
Maksud hati memperbaiki perfusi otak dengan menurunkan ICP tetapi kenyataan terjadi iskemi otak oleh karena CBF sangat menurun.
Pemberian loop atau osmotik diuretik dengan harapan bisa mengurangi odem otak dengan menarik cairan jaringan otak kedalam vaskuler melalui peningkatan osmolaritas darah.
Tetapi kontra indikasi pada penderita hipotensi hipovolemik dan bisa mengganggu fungsi renal & neurologi bila lebih tinggi dari 325 m0sm.
Pemberian 0,25 g manitol/kgBB iv tiap 2-3 jam cukup efektif mengurangi odem otak.
Langkah berikutnya adalah pengendalian hemodinamik.
Hipotensi salah satu faktor yang sering menyebabkan iskemia otak, umumnya disebabkan hipovolemi.
Jarang oleh karena cedera kepala murni, mungkin adanya perdarahan akibat cedera ganda seperti hematorak, perdarahan intra abdominal (intra peritonial, retroperitonial, pelvis) dan extrimitas terutama femur.
Dalam hal tidak ditemukan trauma diluar kepala kemungkinan ada cedera batang otak, atau bayi dengan subdural hematom (SDH) yang luas atau stadium terminal sebagai penyebab hipotensi.
Penurunan tekanan darah bersamaan kenaikan ICP akan memperburuk perfusi otak oleh karena CPP (Cerebral
Perfussia Pressure) = MAP (Mean Arternal Pressure) - ICP (Intracranial Pressure).
Semakin turun MAP, semakin tinggi ICP semakin minim CPP, semakin jelek perfusi otak.
Bila CPP < 40 mmHg bisa terjadi infarct otak.
Dalam hal etiologi hipotensi meragukan, anggaplah sebagai hipovolemi, segera koreksi dengan darah koloid atau kristoloid.
Lakukan posisi shock, badan horizontal, kepala tengadah dan kedua tungkai elevasi setinggi 30 derajat, jangan lakukan posisi tredelenburg akan memperburuk odem otak dan menaikkan tekanan intra kranial.
Dalam rangka mengatasi kekurangan cairan dan memenuhi kebutuhan cairan kita berpedoman kepada cegah hipovolemi, hipervolemia, hipoosmolar dan hiperglikemia.
Hindari pemakaian cairan hipotonik seperti NaCl 0.4% dan Dextrose 5% yang menurunkan osmolaritas serum dengan akibat meningkatkan odem otak dan laktat acidosis.
Tampaknya NaCl 0.9% yang mempunyai osmolaritas 300mOsm, diatas osmolaritas serum normal (298 mOsm) lebih terpilih ketimbang Ringer lactat (273 mOsm).
Tetapi untuk resusitasi yang cepat, koloid/darah lebih disukai oleh karena untuk mengganti volume yang sama hanya diperlukan volume yang lebih kecil (1/3 dari volume kristaloid dan lebih efektif untuk mempertahankan volume intravascular.
Dengan pemakaian CVP dapat dihindari pemakaian berlebihan dimana CVP dipertahankan normal sedang.
CVP hanya berarti sesudah mekanisme vasokontriksi hilang, sebaiknya CVP tidak dipasang via vena jugularis oleh karena akan menganggu drainage vena cerebral meningkatkan ICP dan odem otak.
Usahakan Ht (hematokrit) dipertahankan sekitar (30-35%) untuk mempertahankan ognigenasi yang baik.
Hemothorax, pneumothorax harus segera dikoreksi untuk meningkatkan venous return. Untuk menghindari cairan yang berlebih pada penderita syok spinal bisa diberikan atropin dan vasopressor dan beberapa pendapat menyarankan juga pemberian inotropik seperti dopamin.
Adanya hipertensi akibat meningkatnya katekolamin bisa merusak blood brain barrier (BBB) sehingga menyebabkan keluarnya cairan intravaskular masuk kejaringan otak.
Namun hipertensi ringan tidak perlu dikoreksi karena merupakan kompensasi untuk mempertahankan CBF karena adanya penurunan CBF sebesar kurang lebih 50% dalam 24 jam pertama.
Bila MAP> 130-140 mm Hg harus segera diturunkan karena akan menaikkan ICP dan odem otak.
Tampaknya Alpha blocker lebih terpilih oleh karena penyebabnya hiperaktifitas simpatis dan efek cerebralnya minimal.
Adanya hipertensi, bradikardi, menurunnya frekuensi pernafasan adalah respons spesifik terhadap hipertensi intrakranial akut (Cusshing Respons).
Hipertensi dengan atau tanpa hipertermia menggambarkan disfungsi autonomik central oleh sebab brain injury (cedera otak).
Semua keadaan yang menaikkan ICP haruslah dicegah, posisi kepala yang lebih rendah dari jantung, hiperfleksi, rotasi kepala dapat menghambat drainage vena cerebral.
Posisi head down dan kaki keatas sering dijumpai pada waktu CT Scan, menghambat drainage vena cerebral.
Setiap kenaikan tekanan intra abdominal/thorakal tidak hanya menghalangi darah masuk kevena cava tetapi bisa menyebabkan aliran retrograde dari vena cava itu sendiri.
Ini bisa terjadi akibat mengejan,batuk dan penggunaan peep untuk memperbaiki oksigenasi namun sampai tekanan 10 mmHg cukup aman.
Pemeriksaan mini neurologi meliputi kesadaran,fungsi pupil dan kelemahan extrimitas satu sisi, menunjukkan lesi massa bila ada ketidaknormalan ketiga komponen tersebut.
Tanpa memandang apa penyebabnya baik karena meningkatnya ICP, maupun turunnya CBF dapat menurunkan kesadaran merupakan tanda khas (hallmark)
cedera otak.
Pasien dengan GCS turun >2 menunjukkan kemunduran kondisi neurologi bila >3 membutuhkan terapi segera.
Sakit kepala yang menghebat,meningkatnya diameter salah satu pupil atau melemahnya extrimitas salah satu sisi menunjukkan memburuknya status neurologi.
Kejang bisa terjadi saat cedera atau beberapa saat setelahnya, bila lama dan berulang akan meningkatkan perdarahan dan ICP, odem otak harus segera
diatasi secara agressif.
Phenytoin 1 gram iv dengan kecepatan 50 mg/menit maksimal, dapat segera diberikan sementara pantau tekanan darah dan ECG.
Bila gagal dengan phenytoin dan valium dapat diberikan barbiturat dan anestesi umum.
Bila pasien gelisah jangan buru buru memberi sedasi atau analgesi sampai hipoksia dan hiperkarbia disingkirkan. Jangan lupa periksa kantong kemih mungkin distensi.
Hipertensi sangat riskan pada pasien cedera kepala dan kenaikan suhu tubuh akan meningkatkan CMRO2 dan kadar CO2 segera turunkan dengan selimut dingin.
Bersambung
0 comments:
Post a Comment