Walaupun bukan craniotomi tetap mengacu pada prinsip pengelolaan anestesi pada cedera kepala akut, meliputi :
a. Optimalisasi/perfusi otak
b. Mencegah iskemia otak
c. Menghindarkan teknik dan obat-obatan yang bisa menaikkan ICP.
Ini bisa dicapai dengan cara :
Menjaga stabilisasi hemodinamik yang optimal.
Membebaskan jalan nafas dan ventilasi kendali untuk menjamin oksigenasi yang adekwat dan mencegah hiperkarbia.
Bila operasi direncanakan sebaiknya ditunda dulu sampai cedera kepala tenang sekurang-kurangnya setelah tujuh hari dimana diharapkan autoregulasi otak kembali normal bila memungkinkan setelah 4-6 minggu untuk memberi kesempatan daerah iskemia stabil dulu.
Bila operasi darurat maupun tindakan prosedur diagnostik rontgentnogram sebaiknya stabilisasi optimalisasi hemodinamik dan respirasi dikendalikan dulu.
Bila memungkinkan dan tidak ada kontra indikasi sebagai alternatif adalah regional atau block anesthesia.
Immobilisasi penderita pada satu garis lurus tetap dipertahankan sampai ada bukti tidak ada cedera spinal.
Menurunkan resiko aspirasi dan distensi abdomen dengan mengurangi isi lambung melalui nasogastrik tube (pipa nasogastrik) sebelum induksi cukup ideal, terutama pada bedah akut abdominal tetapi penderita cedera kepala berat resiko kenaikan tekanan intrakranial cukup potensial maupun aspirasi bila belum dilakukan intubasi.
Pemberian obat-obatan menurunkan sekresi asam lambung dan menaikkan pH asam lambung seperti ranitidin atau metoclopropamide sebelum induksi, dapat juga menaikkan tonus sphincter oesophagus bawah dan menurunkan tonus pilorik duodemen, cukup bermanfaat.
Pemasangan kanula vena berdiameter besar lebih berarti dari pada memasang kanula vena kecil dipembuluh darah yang besar untuk mengatasi hipovolemi secara agresif, sekurang-kurangnya monitor CVP terpasang, kalau memungkinkan kateter arteri pulmonal (CPWP) untuk kasus yang cenderung terjadi odema pulmonum seperti kontussio pulmonum, adanya lesi medulla spinalis dan perdarahan yang masif.
Intra arterial lines untuk mengontrol tekanan darah dalam situasi perdarahan massif atau bila metode induced hipotensi diperlukan.
Mempertahankan CVP dalam batas normal sedang, salah satu kiat mencegah odem otak.
Pemilihan cairan yang bisa mengatasi hipovolemik yang tidak memperberat odem otak seperti NaCl 0.9% atau koloid HES perlu dipersiapkan dan hindarkan pemakaian dextrose maupun ringer laktat yang osmolaritasnya rendah.
Persiapan darah untuk mempertahankan hematokrit (30-35%) agar oksigenasi adekwat.
Sebaiknya dipersiapkan juga penghangat darah, selimut dan penghangat alas meja operasi.
Monitor standard seperti tekanan darah, EKG, pulse oximeter, entidal CO2, fowley catheter serta temperatur probe sangat dianjurkan.
Pemeriksaan osmolaritas serum dalam pemberian manitol, bila melebihi 325 mOsm semua cairan hiperosmolar distop, untuk mencegah kegagalan ginjal, bila kurang 300 mOsm tidak efektif.
Kontrol gula darah tidak melebihi 150 mg% mencegah laktat asidosis.
PREMEDIKASI :
Cukup memberikan anti koligernik untuk mencegah sekresi yang berlebihan, glikopirolate tampak terpilih sebagai anti sekresi oleh karena pengaruhnya sedikit pada jantung.
Tetapi bila ada cedera medulla spinallis dengan kecenderungan reflex bradikardi pemberian sulfas atropin sangat dianjurkan 0,02 mg/kgBB iv bila frekuensi jantung dibawah 70. Metoclopropamide (10 mg iv) menurunkan mobilitas gastrointestinal.
Pada umumnya obat narkotik barbiturat, trankuiliser tidak dianjurkan dapat menganggu evaluasi neurologi dan depresi ventilasi.
INDUKSI :
Bila general anestesi sebagai alternatif maka induksi yang ideal adalah menghindari hipotensi, kenaikan tekanan darah maupun ICP. Untuk itu tentukan apakah volume darah sudah cukup dan stabil, bila tidak terpasang CVP bisa dilakukan test sederhana (tilt test).
Walaupun tensi (tekanan darah) sudah normal tidak berarti volume sirkulasi sudah cukup sebab induksi waktu hipovolemi akan menimbulkan syok mendadak.
Hindarkan keadaan yang menimbulkan rasa nyeri karena dapat menaikkan tekanan darah / ICP antara lain pemasangan infus, pengisapan lendir, manipulasi daerah trauma dll.
Posisi penderita harus terlentang netral, kepala head up 20-30 derajat mencegah obstruksi vena dileher.
Bila penderita harus dalam posisi miring atau tengkurap harus dada dan abdomen dibebaskan dari tekanan atau hambatan.
Memindahkan penderita ke meja operasi harus dalam posisi total spinal bila diagnose fraktur vertebra belum bisa disingkirkan.
Waktu laringoskopi dan intubasi cegah batuk,mengejan dan merejan karena dapat menstimulasi simpatis sehingga menaikkan tekanan darah,ICP,odem dan herniasi otak.
Ini bisa dicapai dengan memberikan fentanyl 1-4 mcg/kg iv sebelum induksi atau lidokain 1,5mg/kg iv sebelum intubasi.
Narkotik lain menimbulkan vasodilatasi serebral.
Penthotal merupakan obat induksi pilihan kalau tidak ada kontra indikasi karena mampu menurunkan CBF dan ICP.
Bila penthotal kontra indikasi maka pilihan terbaik adalah etomidat atau propofol. Etomidat mula kerjanya cepat dan ditolerir pada pasien hipotensi.
Dengan dosis (0,2-0,3)mg/kg iv mampu membuat vasokonstriksi vasocerebral menurunkan CBF dan ICP tanpa mengganggu tekanan perfusi otak.
Vecuronium atau rocuronium merupakan relaksan pilihan oleh sebab efek cardiovaskular stabil dan efek terhadap ICP minimal.
Sementara suksinilkolin bisa menaikkan CBF,ICP, kemungkinan hiperkalimia sebaiknya tidak diberikan pada pasien cedera kepala akut.
Rokuronium merupakan alternatif karena onsetnya cepat dengan dosis o,6 mg per kg iv, intubasi bisa dilakukan dalam waktu 60 detik,dan masa kerjanya 30-40 menit.
Pankuronium tidak dianjurkan karena efek hipertensinya dapat menaikkan CBF dan ICP dimana pasien CKB akut sudah terganggu autoregulasinya. Atrakurium bila mungkin dihindarkan karena efek histamin releasenya dan metablit laudanosin dapat menimbulkan kejang pada binatang.
Bersambung
0 comments:
Post a Comment