Terapi Cairan dan Nutrisi Parental (BAGIAN 1)

Bahan penataran gawat darurat untuk paramedis tingkat nasional.

                                    ============================================

Pendahuluan :

Terapi cairan bukan sekadar memberi cairan tetapi punya sasaran, ukuran dan cara tertentu bergantung pada situasi dan kondisi penderita.

Terapi cairan identik dengan pemberian obat punya efek samping dan komplikasi untuk memperkecil dampak negatif ini diperlukan landasan kerja yang legeartis. Yaitu pengertian dasar mengenai keseimbangan cairan dan elektrolit serta  asam basa.

Hal inilah yang perlu dimiliki oleh personil yang terlibat dalam penanggulangannya.

Sasaran :

Mengembalikan keseimbangan cairan dan eletrolit serta asam basa yang terganggu.

Pola gangguan :

Meliputi gangguan keseimbangan  : - volume

                                                       - tonisitas

                                                       - komposisi

                                                       - asam basa

                                                         

Strategi :

Mengenal pola gangguan dan mengatasinya dengan cara :

a. Bila ada shock segera atasi shocknya dengan 
    mengembalikan volume plasma secepat mungkin.

b. Volume interstitial diatasi secara bertahap untuk 
    mencegah overload.

c. Pemilihan jenis cairan yang tepat sehingga volume intra 
    vascular segera terkoreksi dan dampak negatif bisa 
   dicegah.

d. Monitoring yang ketat apalagi penderita dengan 
    kelemahan fungsi jantung dan ginjal.

Kenapa volume intravascular(plasma) harus segera dikoreksi ?

Untuk mempertahankan perfusi jaringan vital yang cukup dengan harapan dapat dicegah hipoksia dan acidosisi  terutama otak yang sangat rentan terjadi hipoksia oleh karena konsumsi oksigen otak sangat tinggi, (3,3-3,5)cc/ 100 gram otak/menit.

Bila circulasi berhenti 3 menit saja akan terjadi ischemia otak yang irrepairable dan semua langkah yang diambil akan sia-sia.

Bagaimana caranya?

Langkah pertama apapun penyebab shocknya buat posisi shock dimana kaki ditinggikan minimal 30 derajat tetapi kepala tetap datar. Bukan posisi Tredelenburg dimana posisi kepala lebih rendah justru akan menyebabkan odema otak dimana terjadi bendungan vena diotak apalagi penderita dengan trauma cerebral,disamping diaphragma terdorong kearah thorax sehingga pengembangan paru terhalang. Dengan posisi shock diharapkan terjadi autotransfusi sebanyak satu liter darah memperbesar aliran balik jantung dus meningkatkan curah jantung dan volume semenit.

Tindakan ini perlu dibudayakan disamping memang sangat menolong, juga untuk penghematan pemakaian darah terutama pada tindakan operasi besar.

Jangan lupa beri oksigen konsentrasi tinggi diharapkan pengangkutan O2 tak hanya via eritrosit tetapi juga lewat yang terlarut dalam plasma justru dalam suasana acidosis, Hb lebih mudah melepaskan O2 kejaringan. Sebagai kompensasi terhadap hipoksia.

Pasang infus dengan jarum ukuran besar mulai bagian distal extrimitas superor sinistra untuk yang right handed, sebaiknya jangan diextrimitas inferior kalau tak terpaksa karena mudah terjadi phlebitis/ thrombosis. Bila gagal coba v, subclavia /v, jugularis externa/interna. Beri cairan yang tepat dan cepat.

Cairan yang mana yang kita pilih?

Cairan berdasarkan osmolaritas/tonisitas ada 3 macam :

a. Isotonis       :  280  -   300  mosm/L----> untuk dehidrasi 
    isotonis

b. Hipertonis  :           >  300  mosm/L----->untuk 
    dehidrasi hipotonis

c. Hipotonis    :           <  280 mosm/L---- > untuk 
   dehidrasi hipertonis

Note : Penentuan type dehidrasi berdasarkan tonisitas 
          sangat penting untuk menyesuaikan type cairan 
          yang diberikan, pemeriksaan Na plasma atau 
          osmolaritas penting untuk diagnose type dehidrasi.

Umumnya kasus pembedahan disertai dehidrasi isotonis.

Dalam aplikasi klinis ada 3 jenis cairan  :

a. Cairan Kristaloid : air dengan kandungan elektrolit atau 
    glukose.

b. Cairan Koloid  :  Larutan yang mengandung zat terlarut 
    dengan BM antara 20.000 - 110.000 Dalton yang dapat 
    menghasilkan tekanan osmotik koloid. 

c. Cairan khusus : Untuk koreksi indikasi khusus.(NaCl 
    3%.Bicnat, Mannitol)

Bila ingin memperbaiki volume plasma pilih cairan koloid (plasma, albumin 5%, Dextran) tetapi bila ingin memper
besar volume plasma (expander) dengan menarik cairan interstitial kedalam intra vascular  maka beri (koloid hiperonkotik)(albumin 25%, dextran 70, Haes steri 10%). 
Tapi jangan lupa mengisi ruangan interstitial dengan cairan kristaloid).

Bila ingin mengisi ruangan interstitial maka pilihannya adalah kristaloid(Ringers laktat. NaCl09,9%, Ringers solution)

Bila ingin mengisi cairan ECF + ICF maka pilihannya cairan hipotonis seperti D5%

Bergantung problema cairan yang dihadapi maka cairan yang diberikan juga berbeda.

Untuk replacement terapi  syok hipovolemik karena diare, luka bakar digunakan cairan yang paling fisiologis yaitu Ringer Laktat dimana laktat yang ada dalam RL akan dimetabolisir dihepar melalui jalur glukoneogenik membentuk glukose dan bikarbonat atau melalui jalur tricarboksilik(laktat---> piruvat ---> asetil koenzym A dimana bikarbonat sebagai dapar untuk acidosis metabolik.

Bila disertai kadar Na rendah, alkalois, retensi kalium, apalagi ada trauma kepala maka NaC/0,9% adalah pilihannya. Tetapi bila jumlah besar >10% kenaikan volume akan terjadi hiper chloremia, acidosis dilutional dan hipernatrimia.


Bila shock hipovolemi karena perdarahan maka berikan darah kalau  tak tersedia beri cairan koloid iso onkotik jumlahnya sama dengan darah yang hilang (plasma, hemacel, gelafundin, Haes steril 6%) bila ingin memperbesar volume dengan menarik cairan interstitial kedalam   intravascular (plasma expander) beri cairan koloid hiperonkotik seperti Haes streril 10%, Dextran 70 atau albumin 25%.


Bila belum ada indikasi transfusi bisa diberikan kristaloid (3cc untuk 1 cc darah).

Untuk replacement dehidrasi air murni seperti evaporasi, hiperventilasi atau pengganti cairan karena puasa berikan DW 2,5 atau 5%.

Untuk mencegah hipoglikemia, mempertahankan protein atau mencegah ketosis bisa diberi larutan D10%.


Sementara untuk maintainance bisa diberi larutan (D5%+NS ) atau (D5% + 1/4 NS) ditambahkan KCl 20 meq/L.

Luka bakar yang luas dimana banyak plasma yang hilang tentu pilihannya plasma.

Tabel  komposisi cairan infus yang tersedia 

                                  

Cairan          Glukosa         Na      Cl       K      Laktat    osmolaritas

g/L          meq/L   meq/L  meq/L  meq/L    mosm/kg       

                                  ================================================

D5W         50            0            0          0      0     252

RL             0            130        109       4      28    273

D5RL        50           130        109       4      28    525

NS            0             154        154       0      0      308

6%           HES           0           154    154     0        0            310   Albumin 5%      0           154    154     0        0            310   Albumin 25%    0           154    154      0       0            310       

                                 =============================================


Bersambung

Posted in: Cairan,Nutrisi Parenteral,Terapi Cairan