Sunday, July 17, 2011

Dasar-Dasar Keseimbangan Cairan & Elektrolit (BAGIAN 3)

Bookmark and Share

Gangguan keseimbangan air:
Bisa berupa:  dehidrasi  dan overhidrasi.
Dehidrasi disebut ringan bila berat badan turun < 5%
                          sedang --------------------    antara (5 -10)%
                          berat                                          > 10%  
                          fatal                                           > 20%
Haus merupakan gejala paling dini hilangnya air, biasanya dirasakan setelah berat badan (BB) turun  2%,bila mulut dan kulit kering diperkirakan>6%,telahbingung/gelisah
(delirium) berarti diantara 7-14%. 
Pada kasus pediatri bila turgor jelek dan fontanell cekung, diduga berat badan turun >10% tetapi bila mata juga cekung berarti diantara 10-20%.
Setiap hilang cairan 6% diperkirakan natrium hilang 0,5%, atau setiap hilang 4,5 liter air berarti natrium hilang 20 g.

Berdasarkan ratio air dan elektrolit yang ditahan ECF maka tipe dehidrasi dapat dibagi atas:
a. Dehidrasi Isotonik------- 270 - 290 mosm/L
b. Dehidrasi Hipotonik-----< 270       mosm/L
c. Dehidrasi Hipertonik-----> 290      mosm/ L
Diagnose yang tepat pada stadium lanjut penting oleh karena terapi yang tak sesuai diagnose sangat berbahaya.
Oleh sebab Na (sodium) sebagai pengatur utama serum osmolality maka bisa digunakan juga istilah dehidrasi iso, hipo tau hipernatrimia.
Disebut isonatrimia bila jumlah air yang keluar sama banyak dengan elektrolit seperti muntah, ileus obstruktif, tak ada kompensasi replacement dari ECF, bila berlangsung lama bila jadi shock.
Disebut hiponatrimia bila natrium lebih banyak hilang, seperti pada kasus kelaparan dimana cairan masuk dari ECF kedalam ICF sehingga volume ECF berkurang, bahaya shock lebih cepat terjadi. Disebut hipernatrimia bila cairan yang hilang lebih banyak dari elektrolit (Na) dimana osmolaritas ECF meningkat, dalam hal ini cairan sekitar jaringan masuk kedalam plasma sehingga bahaya shock berkurang. Sering terjadi pada diare yang akut tetapi jarang terjadi pada kasus-kasus yang akan dioperasi. 
Bahaya dehidrasi ditentukan oleh derajat gangguan dan cepatnya proses.
Penentuan jenis dehidrasi isotonis, hipotonis dan hipertonis penting untuk terapi yang tepat memilih cairan.

Kebutuhan air untuk orang dewasa 30-35cc/kgBB/24jam sedangkan pada bayi dan anak bergantung BB :
      <10 kg            4cc /kgBB/jam
 10 -  20 kg             40cc + 2cc/kgBB diatas 10kg
         > 20 kg         (60cc + 1cc/kgBB diatas 20kg ) per jam
Ini penting untuk maintainance cairan (pemeliharaan) dimana setiap suhu naik satu derajat C ditambah  kira-kira 12-15%.
Untuk lebih detail akan dibahas pada bab terapi cairan dan elektrolit.


G.REGULASI NATRIUM : 
Pengatur utama sodium tubuh adalah ginjal, oleh karena sodium merupakan pengatur utama ECF maka berarti ginjal adalah pengatur ECF. Hal ini karena sodium(natrium) merupakan partikel kecil mudah difiltrasi oleh ginjal bersama anion Cl dan bikarbonat.
Kalau kita perhatikan tabel dibawah ini baik air maupun elekrolit lebih 90% yang difiltrasi akan direabsorbsi kembali.(dewasa normal, diet normal).


               Filtrasi /24jam   | Ekskresi /24 jam     |  Reabsorbsi 
 ===============================================================
 I    Na+           I   25.000 mmol    I     100 mmol            I     99,6%
 I    Cl-             I   18.000 mmol    I     100 mmol            I     99,5% 
 I    HCO3-       I     5.000 mmol    I         0 mmol            I     100%
 I    K+            I        700 mmol    I       50 mmol            I      93%
 I    Air            I        180 L           I         1 L                   I      99,4 %
 ================================================================
                                                                  
10-12% filtrasi mencapai collecting tubules dan direabsorbsi kembali, dan diekskresikan lebih kurang 1%.
Tetapi dicollecting tubules lebih menentukan walaupun diproximal tubules reabsorbsinya lebih besar karena bila intake natrium tak ada maka ekskresi natrium dalam urine jauh sangat rendah 0.01%  karena reabsorbsi di colecting tubules meningkat. Dengan demikian banyak sedikitnya keluar natrium dalam urine ditentukan oleh reabsorbsi natrium dicollecting tubules yang dipangaruhi oleh aldosteron.

Keseimbangan natrium
Total sodium dalam tubuh kira-kira 4000-5000 meq, hanya 10% berada dalam cell. 
Kebutuhan minimal natrium untuk dewasa perhari minimum 5,9 g per hari (100 meq)(1,5 meq/kgBB)
Output : Hampir seluruhnya dikeluarkan via urine hanya sedikit via keringat maupun faeces kecuali ada diarrhea atau hilangnya lendir mukose usus maka hilangnya natrium meningkat.
Konsentrasi  Na plasma ditentukan dengan menurunkan renal loss dikontrol aldosteron.
Gangguan keseimbangan Na  bisa berupa  hiponatrimia dan hipernatrimia.
a.Hiponatrimia :
Yang murni jarang sekali oleh sebab natrium tak dapat hilang tanpa air sehingga kenyataan apa yang disebut hiponatrimia adalah jumlah air tubuh yang berlebihan yang diperberat dengan kurangnya intake natrium pengganti yang hilang. Umpama berkeringat banyak diminum air yang banyak sehingga terjadi dilusi hiponatrimia.
Tekanan osmotik ECF menurun, cairan interstitial ditarik ke ICF, ginjal berusaha mengeluarkan air yang banyak untuk mempertahankan tonicity ECF, akibatnya terjadi dehidrasi ECF sementara overhidrasi ICF sehingga penderita tak merasa haus dan tak ingin minum
Kadar Na plasma normal: 135 - 145 mg /L, bila < 120 mg/L akan muncul tanda-tanda disorientasi, lethargi, gangguan mental, irritability, dan henti nafas dan bila < 110 mg/L bisa terjadi kejang sampai koma.
Hiponatrimia bisa disebabkan :
Euvolemia  : SIADH(sindroma inapropriate anti diuretic                             hormon) . 
Hipovolemia: diarhae, vomitus, diuretika, third space                              losses.
Hipervolemia: nephrosis, cirrhosis hepatis. 
Ini bisa dikoreksi bila:
Na >= 125 mg/L cukup retriksicairan.bila Na < 120 mg/L --> beri NaCl 3%(140 -X) xBB x 0,6 mg
                    X = kadar Na dikoreksi

b.Hipernatrimia
Relative hipernatrimia terjadi pada deplesi air (dehidrasi) dengan adanya fungsi renal yang mundur bisa akibat kerusakan tubuler overproduksi aldosteron primer/sekunder sehingga kelebihan Na tak bisa dikeluarkan. 
Kelebihan Na murni bisa didapat oleh sebab overinfused dengan NaCl hipertonis, asupan berlebihan salt tablet, bicarbonas natricus.
Adanya retensi natrium dan air yang meningkat terjadi odem. Timbul dehidrasi ICF karena penarikan cairan ICF ke ECF penderita merasa haus, bila kadar Na >160 mg/L akan timbul gejala lethargi, kejang, koma.

Terapinya :   
kelebihan Na = (X-140) x BB x 0,6 mg.
defisit cairan = (X-140) x BB x 0,6 : 140  = L
                     berikan Dextrose 5% in water
Prinsipnya memberikan banyak air walaupun ada retensi air tetapi pada saatnya membatasi intake Na.

H.REGULASI  KALIUM (POTASIUM) :
Total kalium dalam tubuh lebih kurang 3500 meq dan 98% berada dalam cell, terutama dalam cell otot. 
Kadar dalam plasma = 3,5-5,0 meq/ L
Kalium berfungsi mempertahankan membran potensial elektrik.
Gangguan kadar kalium terutama mempengaruhi cardiovascular, neuromuscular dan gastro intestinal.
Intake : rata-rata pemasukan perhari  2-3 gram, daging sumber utama kalium disamping teh dan buah-buahan.
Output terutama via urine sedikit via keringat atau faeces, pada diarrhae atau hilangnya lendir mukosa usus yang banyak  hilangnya kalium meningkat. Bila protein dipecah selama kelaparan, stress pembedahan atau anestesi atau peradangan maka tiap gram nitrogen yang dipecah akan membebaskan kalium sebesar 3 meq.
Insulin dan adrenalin bisa menurunkan kadar kalium plasma.


Gangguan keseimbangan kalium : bisa berupa hipokalimia atau hiperkalimia.
a.Hipokalimia :
Jarang menimbulkan problem yang serius bila tidak berlangsung lama atau tiba-tiba dalam jumlah  yang banyak seperti pada gastroenteritis atau colitis atau pasien yang diinfus jangka lama tanpa kalium. Penyebab yang lebih sering muntah-muntah karena stenosis pilorus terutama bila banyak mukus yang hilang seperti pada chronic gastritis yang berat atau suction gastrointestinal post operatif . 
Bisa juga karena pergeseran kalium kedalam cell, oleh karena plasma alkalosis, atau karena koreksi diabetes dengan insulin, beta adrenergik agonis serta keluarnya kalium via urine pengaruh aldosteron, diuretikum. Bila kalium hilang dari cell diganti Na atau H ion, secara klinis akan timbul kelemahan, tetani dan aritmia.
Kadar K< 3 meq/L bisa menimbulkan gejala  aritmia (VT.SVT, bradikardi.) ECG abnormal(U wave, flat atau inverted T), paralise parestesi, mual muntah bila K<2 meq bisa fatal.

Terapi  dengan KCl :
K> 3meq/L ,oral atau via NGT   20-40 mmol.
K< 3 meq/L,(4,5 - X ) x BBx 0,3 meq.
Kecepatan  0,5 meq /kgBB/jam,dan untuk pediatrik  
0,2- 0,3meq/kg/jam.
Berikan bila produksi urine sudah baik 0,5-1cc/kgBB/jam.


b.Hiperkalimia : 
Umumnya tejadi bila ion kalium bergeser dari dalam cell ke cairan interstitial dan plasma darah dalam jumlah yang lebih besar dari normal
Ini bisa disebabkan oleh : 
Infeksi atau trauma yang luas, kematian cell(rhabdomyo
lisis, hemolisis, tumorlisis, luka bakar).
Dysfungsi ginjal,diabetik asidosis/ketosis,hypoaldosteron
isme,obat-obatan yang membatasi sekresi kalium didistal tubules seperti spironolacton,triamteren,NSAID,ACE inhibitor,atau succinilcholine --menggeser K+ keluar otot terutama otot yang paralise berbahaya pada penderita paralyse otot.
Perlu diingat oklusi vena terlalu lama waktu mengambil sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium bisa menggambarkan hiperkalimia palsu, juga pada thrombocytosis atau leukositosis dimana pelepasan K+ dari platelet atau leukosit selama pembekuan darah. 


Kadar K plasma > 6 meq/timbul gejala aritmia, heart block, bradikardi, ECG abnormal(PR prolonggation, QRS wide QRS, Diminish P wave) paralise dan reflex hipoaktif. 
Bila > 7 meq/L  sering berakhir dengan cardiac atau respirasi arrest.
Yang perlu diingat lagi adalah selama post operatif oleh karena trauma bedah/anestesi, premedikasi (morpin,petidin), emosi terjadi retensi cairan dan natrium serta mobilisasi K dari cell ke ECF serta penurunan urine output ini semua karena pengaruh ADH dan aldosterone serta pemecahan protein cell yang menaikkan output nitrogen.
Awas overload cairan, natrium maupun kalium selama periode 24-72 post operatif.
Terapi ECG abnormal  beri CaCl2 10%, 5-10 cc perlahan-lahan . Untuk mendorong K ke intracell, biasanya satu unit regular insulin dalam 30cc D10. 
Na bikarbonat 1 meq/kgBB iv pelan-pelan. 
Beta agonist -albuterol inhaled 10-20 mg 
Lasix Loop diuretik) utk ekskresi K 
Dialisis kalau K>7 meq/L +oliguri/anuria.
Hiperventilasi membuat alkalosis sehingga kalium masuk cell, Yang paling penting  adalah intake kalium distop.
                                                                    
Calcium homeostatis :
Fungsi utama  Ca++ adalah bagian utama struktur tulang.
Mempengaruhi transmisi neuro muscular dan sekresi
kelenjer eksokrin dan endokrin, cardiac action potential, system enzym dan pembekuan darah.
Normal kadar Ca plasma : Total 10 mg% terdiri dari 4,7mg% ionized, 1,3mg% complexed, 4,0 mg% protein bound) atau 1-1,25 mmol/L.                                                

Gangguan keseimbangan Ca  berupa hipocalcemia dan hipercalcemia.
Hipocalcemia :
Bila Ca++ < 1 mmol/L bisa muncul gejala aritmia, gagal jantung sampai henti jantung ,hipotensi, ECG (Prolonggasi QT,ST) tetani, spasmo otot, parestesi dan kejang.
Bisa disebabkan : 
Transfusi massif, gangguan ginjal, malabsorbsi, sakit liver, pancreatitis, luka bakar dan lain-lain.
Koreksi Calcium : CaCl2 10% 3-4 cc atau Ca glukonas10% 10 cc iv pelan.

Hipercalcemia : Bila kadar Ca++ > 1,3 mmol/L
Bisa timbul gejala berupa :
Aritmia, hipertensi, bradikardi, ischeia cordis, digitalis toxicity, gangguan konduksi, depresi mental, kejang koma, mual muntah konstipasi dan lain-lain.
Bisa disebabkan : thyrotoxicosis, keganasan,hiperparathy roidea, overdosis vitamin A,D.
Terapi : NaCl 0,9% untuk perbaikan volume plasma agar perfusi dan renal blood flow cukup.
Loop diuretik(furesemid): Meninggikan eskresi Calcium.


Magnesium homeostasis: 
Fungsi magnesium: 
Sebagai element struktural tulang, mempengaruhi neuroexiability system enzim terutama ATP ase.
Konsentrasi Mg dalam plasma 1,6-1,9 mg%(1,4-1,7meq)/L, kira-kira 55% dalam bentuk ionized, 13% complex dan 32%  ikatan protein)  Gangguan klinis umumnya disebabkan hipo magnesemia atau hipermagnesemia.

Hipomagnesemia
Sering disertai hipocalcemia dan hipokalimia. 
Manifestasi klinisnya mirip hipocalcemia adanya gejala neuromuscular seperti:                                                       Fasciculasi otot,tremor,spontanous carpo pedalspasm general spasticity,tetani nausea,apathi dan lain-lain bisa disebabkan : 
Poor intake (total parenteral nutrisi yang lama tanpa Mg.     Excessive renal loss (terapi diuretik,SIADH)
Excessive gastro intestinal loss (gastro intestinal suction)
Miscellaneous (luka bakar,transfusi darah citrat,gentamy-    cine,diabetic aidosis)                                                         Dysfungsi organ (renal diseases hyper thyiroid,hyperpara-     thyroidism,acute pancreatitis).

TERAPI
Hati-hati pemberian Mg pada renal insuficiensi sering evalu
asi kadar Mg plasma karena sebagian besar ekskresi Mg via renal.
Dosis dan jalur pemberiannya tergantung pada beratnya deficiency dan gejala yang timbul seperti adanya kejang bisa diberi Mg sampai 2meq /kgBB iv dalam 4 jam.
Sebelum memulai infus bisa diberi 30 cc Mg Sulfat 10% iv pelan-pelan.
Untuk yang sedang bisa diberi 0,25-0,5 meq/kgBB setiap 4 jam via oral atau parenteral. Hati-hati memberikan iv pada anak kecil bisa hipotensi.
MgSulfat tersedia dalam larutan 10,25 dan 50%.
Setiap g MgSO47H20 setara dengan 8 meq Mg.
Untuk dosis peroral, 12,5-25 meq ,4x sehari tersedia dalam sediaan Mg citrat,Mg Hidroksida,MgChloride dan asetat.
Sangat effektif  untuk pre atau eklampsi via parenteral karena mendepressi neuromuscular function dan menurunkan tekanan darah dengan efek vasodilatasi perifer.

Hipermagnesemia:
Mendepressi neuromuscular transmission baik perifer maupun central.
Manifestasi klinisnya mensupressi fungsi mental mulai dari  mengantuk sampai koma depresi fungsi motorik mulai menurunnya reflex tendon paralise otot,reflex patella menghilang bila kadar Mg > 8 meq/L, dan paralise otot respirasi bila > 10 meq/L.
Efek vasodilatasi perifer terjadi hipotensi,mual,muntah effek pada gastrointestinal dan QT interval memanjang pada ECG,soft tissue calcification.
Penyebabnya: 
Intake obat-obatan mengandung Mg pada renal failure.
Adrenal cortical insuficiency,hipothyroidism.                       Bisa timbul selama hipotermi.

TERAPI :       
Untuk terapi emergensi Ca gluconate 10% 10 cc iv pelan2 oleh karena ion Ca mengantagonis ion Mg.
Bila fungsi renal baik beri diuretik furesemide, Hentikan obat2an yang berisi Mg. Bila tak respons lakukan dialise.

Phosphate Homeostasis :
Hampir 85% total body phosphate dijumpai dalam tulang, merupakan mayor intracellular anion konsentrasi mencapai 140 meq/L air cell.
Umumnya merupakan persenyawaan organik yang berperan dalam metabolisme karbohidrat (KH) dan tak bebas berdiffusi lewat membran cell.
Konsentrasi plasma bervariasi 12 mg% pada kanak-kanak dan turun serenda pada dewasa karena diperlukan untuk  pertumbuhan skletal.

Fungsi utamanya :
-merupakan element struktural tulang
-terlibat dalam proses metabolism KH,lipid,asam nucleat  dan oxidative phosphorylation penentu dalam produksi ATP  dan 2,3 DPG,

                                                                                    Gangguan kronis biasanya  dijumpai pada penyakit tulang sedangkan gangguan metabolisme akut mempengaruhi fungsi otot,syaraf dan sel darah.
Gangguan homeostatis fosfat berupa hipo atau hiperpos
patemia.

Hipopospatemia : 
Manifestasi klinik chronic hypophosphatemia berupa osteomalacia atau rickets oleh serba penurunan pembentukan CaP04. 
Akut hipofosfatemi bisa terjadi dalam beberapa keadaan menyebabkan sindroma klinik yang berat melibatkan banyak organ.
Disorientasi,koma,gagal nafas,kejang,gangguan fungsi platelet,turunnya red blood cell 2,3 DPG dan
Penyebabnya bisa :
-poor intake atau poor interstinal absorbtion:
meningkatnya eskresi fosfat lewat ginjal.
pergeseran fosfat kedalam cell (acute alkalosis obat2an insulin,adrenalin,pemberian KH).

TERAPI
Bila akut kadar P > 1 mg% diberi enteral 
P< 1 mg  beri potassium fosfat 0,6-0,9/kg/jam iv pelan2 kemudian 1000 mg/hari ditambah kehilangan,
Yang penting menyingkirkan penyebabnya :
- phosphate binding antacid
- gangguan hidroksilasi vit D--> vit D dosis tinggi.                -  - gangguan reabsorbsi renal--->fosfat 1-3 g/har

Hiperphosphatemia :  
Pengaruhnya yang buruk adalah akibat efeknya pada Ca++
yaitu hipocalcaemia dan kalsifikasi extra skletal.
Penyebabnya adalah :
-gagal ginjal
 pembebasan fosfat dari cell (acute acidosis)
 hiperparathyroidism

TERAPI
Oleh karena hyperphosphatemia umumnya akibat menurunnya eksresi fosfat via renal biasanya tak dapat dikoreksi maka terapi ditujukan dengan menurunkan absorbsi fosfat diusus dengan intestinal phosphate binding agent seperti Alumenium hydoxide gel.

Kesimpulan:
Ketrampilan mengelola gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit adalah kecakapan yang harus dimiliki oleh ahli anesthesiologi.
Hal ini penting karena kejadian ini sangat sering dalam dunia pembedahan/anestesi.
Telah dikemukakan dasar-dasar keseimbangan cairan dan elektrolit dimana perubahan kadar Na,K Ca,Mg dan Pospat yang abnormal dan mendadak dapat mengancam nyawa penderita.
Pada bayi dan anak memerlukan perhatian yang lebih khusus. Sering dilupakan perhitungan penggantian cairan sehubungan dengan kenaikan suhu tubuh,lingkungan, surgical exposure dan translokasi cairan akibat pembedahan dan anestesi.

Kepustakaan :

1.Weldy  JN;    Bodu Fluid and Electrolyte ,3rd edit,The CV Mosby Company St. Louis,Toronto,London, 1980.

2.Carroll  JD Water,Electrolyte,and Acid-Base Metabolism :J.B.Lippincott Company,Philadelphia,Toronto,1978.


3.Smith K; Fluids Electrolyte A Conceptual Approach,Churchill Livingstone,Newyork Eddinburg&London,1980.

4.Bunton LG : Fluid Balance without tears or The Child guide to electrolyte,2nd edit; LLoyd Luc (Medical Books) ltd,New Street,London,1976.


5.Smith MR : Anesthetics for infant and children,The CV Mosby Company,Toronto 1980.

0 comments:

Post a Comment

T E R B A R U

Twitter Delicious Facebook Digg Stumbleupon Favorites More

 
Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...