Analisa Gas Darah (BAGIAN 2)

III. Tehnik  AGD :

Darah arteri yang diambil sebagai sampling bukan darah vena, karena darah vena menggambarkan metabolisme yang dialirinya tidak menggambarkan circulasi umum.

Semua arteri  sistemik mengandung darah dengan komposisi yang sama. Kalau venous O2 content yang diinginkan lebih tepat sampel vena centralis yang diambil via catheter arteri pulmonalis.

Sampel darah arteri menggambarkan fungsi pertukaran gas dari paru-paru dan bisa memberikan keterangan kualitas darah yang disupply keseluruh tubuh.(2).

Punctie arteri sebaiknya dengan anestesi lokal untuk menghilangkan nyeri yang menimbulkan vasospasmo.

Syring yang digunakan sebaiknya terbuat  dari gelas bukan dari plastik karena O2 bisa berdiffusi kedalam substansi plastik.(1).

Syring harus dibasahi dulu dengan heparin sebelum dipakai.

Sebaiknya sampel darah yang diambil segera diperiksa karena konsumsi O2 dari whole blood pada suhu 38 derajat Celcius cukup untuk menurunkan PaO2 sebesar 3mm Hg permenit atau bila terpaksa dijaga tetap dingin agar konsumsi O2 menurun.(1)

Yang perlu diingat sebelum dilakukan pemeriksaan, catat berapa FiO2 yang diberikan untuk menentukan apakah PaO2  yang diperoleh sesuai denganFiO2 yang diberikan sebab PaO2 seharusnya 5x FiO2(misalnya FiO2 20% seharusnya PaO2 = 5x20 =I00 mmHg)

IV.INTERPRETASI :

Yang paling penting adalah interpretasi data-data yang diperoleh untuk diagnostik/terapi dan evaluasi. Apakah terapi sudah adekuat.

a.Tekanan partiel O2(PaO2):

Langkah pertama yang perlu dievaluasi adalah PaO2 sebab hipoksemia butuh terapi sedini mungkin. Kita ketahui PaO2 apakah normal tergantung pada ketinggian letak dari 

permukaan laut, umur dan FiO2 yang diberikan. Walaupun begitu telah disepakati setiap PaO2 < 70 mm Hg sudah bisa dianggap hipoksemia.(3).

Tetapi tidak setiap penderita hipoksemia membutuhkan terapi O2 tergantung penderitanya seberapa jauh perlu diterapi. Kalau penderita COPD justru membutuhkan PaO2 50-60 mmHg untuk menstimulir respiratory center.

PaO2 normal diberbagai ketinggian dapat diperkirakan menurut rumus :

 PB

 ----- x  PaO2 pada 760 permukaan laut

 760

Umpama tekanan barometrik(PB) pada ketinggian 3300 feet adalah 670 mm Hg maka PaO2 setinggi 3300 feet = 670 /760 x PaO2 setinggi permukaan laut.

Penurunan yang tepat PaO2 dengan kenaikan umur masih merupakan perdebatan.

Kita dapat meminjam tabel dibawah ini yang kira-kira dianggap benar, Tabel ini untuk FiO2  21% dan setinggi permukaan laut.

    Umur (tahun)                PaO2(mm Hg)

------------------------------------------------------------------------

 !     rata-rata         !   batas minimal normal!

------------------------------------------------------------------------

         20                  !         97                        !      90                 I

         40                   I        90                        I       85                I

         60                   I        85                        I       80                I

         75                   I        75                        I       70                 I    

-----------------------------------------------------------------------
(Dikutip dari Acta Physiology Scand  67: 10, 1966).

Pada permukaan laut PaO2 normal untuk setiap FiO2 secara kasar sebanding dengan 5x FiO2 %(2).

Biasanya kita menduga bahwa darah mencapai jantung kiri dan arteri sistemik seimbang udara alveolar bila ini benar maka selisih antara PAO2 dengan PaO2 sama dengan nol.

Sebenarnya  P(A-a) O2 normal 5-10 mm Hg bila menghirup udara normal (FiO2 0,21) dan sebesar < 100 mm Hg bila FiO2 1,0 (2).

Kenaikan P(A-a)O2 yang menyolok indikasi adanya gangguan diffusi, VA /Q mismatch, dan shunt. VA/Q mismatch berupa gangguan venrtilasi perfusi dimana ventilasi relatif rendah dibandingkan perfusi menyebabkan tingginya PACO2 dan rendahnya PAO2 sehingga PaO2 cenderung mendekati PvO2.

Yang dimaksud dengan shunt boleh dianggap bagian dari cardiac output yang beranjak dari circulasi vena ke circulasi arteri tanpa keuntungan kontak dengan gas alveolar.

Ada 2 jenis shunt :

1. Anatomik shunt  : Dalam keadaan normal ada 2 macam 
                                anatomik shunt (3-5)% dari cardiac 
                                output.

a. Arteri bronchiales cabang dari aorta memberi nutrisi 
    pada cabang bronhus kembali dalam keadaan desaturated 
    langsung kevena pulmonal

b. Sebagian dari darah arteri coronaria langsung dengan 
    darah desaturated masuk atrium kiri melalui vena 
    thebesian.

 

2.Intra pulmonary shunt :

Suatu keadaan dimana perfusi normal sedangkan alveoli kolaps, sehingga tak ada berkontak dengan alveoli akibatnya darah venous tanpa pertukaran gas langsung masuk kecirculasi arteri disebut wasted perfusion.

Jadi bila ada VA /Q yang besar mungkin oleh sebab VA /Q, mismatch atau intrapulmonary shunt, pemberian FiO2 yang tinggi membantu mengenal mekanisme mana sebagai penyebab.

Bila P(A-a)O2 kembali normal (<100 mm Hg) maka masalah
nya adalah VA/Q mismatch tetapi bila P(A-a)O2 > 100 mm Hg dengan pemberian FiO2 100% maka masalahnya adalah shunt. Dalam penggunaan praktis bila shunt sebagai penyebab pemberian O2 hanya berpengaruh sedikit, sedangkan bila VA/Q mismatch akan menambah PaO2.(2).

Untuk menentukan PAO2 kalau PaCO2 diketahui dapat digunakan rumus:

                                             PaCO2

PAO2  = PiO2 -  ----- -----  
                             R                                                                                         PiO2   = FiO2(PB - PiH2O)

R= respiratory exchange ratio yaitu perbandingan antara volume CO2 yang masuk   kealveolar dengan volume O2 yang dikeluarkan dari alveolar ke circulasi.

Dalam klinik R dianggap 0,8 kalau bernafas dengan udara kamar dan 1,0 kalau bernafas dengan O2 100%(2).

Tekanan uap air PH2O ditrachea diperkirakan 47 mm Hg.

Tekanan atsmosfer(barometrik)(PB) dipermukaan laut kira-kira 700 mmHg.

Jumlah tekanan partiel gas dalam alveoli seimbang dengan tekanan barometrik sehingga tekanan gas dalam alveoli = 
PAN2 + PAO2 + PACO2 + PAH2O = PB.

PB - PAH2O = PAN2 + PAO2 + PACO2.

PiO2 = FiO2 x (PB - PAH2O) 

Bila PAO2 telah dihitung menurut rumus :

                                                                                                        

                        PaCO2                                 

PAO2 = PiO2-   --------maka P(A-a) O2 bisa didapat.

                           R

Normalnya P(A-a)O2 bila seseorang bernafas dengan udara kamar tak > 10 mmHg, pada orang tua > 60 tahun tak> 25 mm Hg, bila bernafas dengan FiO2  1,0 harus < 100 mm Hg.

Besarnya FiO2 bila disetarakan dengan  flow O2 :

Cara pemberian           flow                          FiO2

----------------------------------------------------------------

Nasal canule            2 L / menit                   28 %

Nasal canule            6 L/  menit                   40 %

Mask tanpa bag      7 L / menit                     50 %   

Mask dengan         9 L / menit                      90 %

rebreathing bag.

-------------------------------------------------------------------

Diagnose shunt secara cepat dengan memberikan O2  lewat nasal prong  6 L permenit (FiO2 =0,3-0,4), jika PaO2 > 100 torr mungkin shunt bermakna tak ada, kalau < 100 mm Hg

mungkin ada shunt bermakna(3).

Bila ada shunt ventilasi mekanik mungkin membantu untuk membuka alveoli yang kolaps apa dengan PEEP (Positive end expiratory pressure).

Setiap keadaan yang meningkatkan konsumsi O2 seperti demam, gelisah atau extraksi O2 yang lebih banyak dijaringan oleh karena cardiac output yang menurun dimana aliran darah lambat dapat memperburuk akibat shunt, ini dapat dilihat dari SvO2(saturasi O2 dalam darah vena) yang menurun berarti adanya konsumsi O2 yang meningkat
(normal SvO2  75%).

Perlu juga kita ketahui hubungan antara PaO2 danSaO2 yang digambarkan melalui curve disosiasi oxyhaemoglobine agar jelas sejauh mana penurunan maupun peningkatan PaO2 mempengaruhi SaO2 secara bermakna.

Semakin besar saturasi semakin baik mutu Hb  semakin besar volume O2 yang dapat diangkut oleh darah kejaringan
menurut rumus :

                       
                          g HbO2
SaO2      =         ---------------- x 100 % (2)

                          Hb total

g%HbO2  =          SaO2 x total Hb

Volume % O2 yang diangkut sebagai HbO2 = SaO2 xtotal Hb x 1,34.

Setiap gram Hb dapat bergabung dengan 1,34 ml O2.

Setiap melihat data O2 dalam darah sebaiknya mempelajari arti point-point tertentu pada curve oxyhaemoglobine yang harus diingat  :

---------------------------------------------------------------------
PaO2 (mmHg)                                         SaO2 (%)                      Clinical

---------------------------------------------------------------------

    100                                             90 muda, normal

     80                                              95 orang tua

     60                                              90 shoulder of curve

                                                            penurunan O2 yang 
                                                            bermakna.                                                                                          
    40                                               75 O2 transport                                            
                                                            melemah critical           
                                                            hypoxaemia

                                                            kadar O2 darah vena                   
                                                            yang normal              

    20                                               35 lowest tolerated     
                                                           level

------------------------------------------------------------------------

 Adapted from G.I.Snider, Interpretation of arterial oxygen and carbodioxide pressure chest: 63 :801, 1973.

------------------------------------------------------------------------

Penurunan PaO2 sebesar 25 mm Hg dari 95 mm hg menjadi 75 mm hg hanya berpengaruh sedikit perubahan pada oxyhaemoglobine sama artinya situasi seseorang mendaki sampai ketinggian 6000 feet dari permukaan laut atau  bertambahnya umur dari 20 tahun menjadi 70 tahun atau penderita penyakit paru-paru moderate.

Tetapi penurunan PaO2 sebesar 25 mm Hg dari 60 mm Hg menjadi 35 mmHg lain halnya, akan terjadi perubahan yang serius.

Peningkatan PaO2 diatas 90 mm Hg tidak akan memperbaiki kemampuan Hb mengangkut O2 karena Hb cukup saturated pada PaO2 80 mmhg.

Bersambung

Posted in: Analisa Gas Darah,Darah,Gas Darah,Gawat Darurat,I.C.U