Pengelolaan Anestesi Pada Pembedahan Ginjal Dan Saluran Kemih Pada Penderita Gagal Ginjal (BAGIAN 3)

PENGELOLAAN CAIRAN PERI OPERATIF :

Mempertahankan status volume dan elektrolit dalam keadaan seimbang mutlak dikendalikan. 


Kecukupan volume sebelum induksi penting untuk mencegah hipotensi mendadak post induksi akan memperberat iskemia renalis.

Walaupun tensi (tekanan darah) sudah normal tidak berarti volume sirkulasi sudah cukup.

Bila fasilitas CVP belum terpasang maka coba dilakukan tilt test  bila ada perbedaan tekanan sistolik antara posisi horisontal dan head up 10 derajat sebesar 10 mmHg berarti volume sirkulasi masih kurang satu liter. Namun dengan adanya penyulit kardiorespirasi apalagi cenderung terjadi overload akibat pemasukan cairan yang tidak terkontrol tampaknya monitor CVP sangat membantu. 


Lebih memuaskan lagi bila dilengkapi dengan monitor PAWP (Pulmonary Artery Wedge Pressure) oleh karena dapat memberikan informasi langsung fungsi ventrikel kiri. 
CVP yang tinggi tak selalu bersama PAWP yang tinggi, sedangkan CVP yang rendah dapat disertai PAWP yang tinggi apalagi pasien gawat ada perbedaan nyata antara tekanan ventrikel kiri dan kanan.

CVP(TVS) tak selalu mencerminkan volume sirkulasi dengan tepat akibat perubahan tonus kapasitas vena yang dapat mempertahankan TVS normal padahal hipovolemia. 
Jadi monitoring hemodinamik yang baik yaitu harus mampu mengukur tekanan kapiler paru dan tekanan vena sekaligus.

Dengan melakukan toleransi test dalam pemberian cairan menurut pedoman dibawah ini insyaallah dapat dikurangi kemungkinan terjadinya overload cairan.

                      

       CVP ( cm H2O )                                            Kecepatan infus

       Sebelum test  < 8                                            200 cc  dalam 10 menit

                           < 14                                           100 cc  dalam 10 menit

                           > 14                                             50 cc  dalam 10 menit

               Selama infus

    (0-9 ) menit naik  >5                                            stop

                             < 2                                             teruskan                                                                        
                             2-5                                             tunggu 10 menit                    

   Setelah menunggu <2                                                          


Ulangi test 10 menit                                                                                                                                         

Pemberian cairan berdasarkan pemantauan PAWP (rumus 7 dan 3) dari Dr Max Herry Well Universitas of Southern California.

        PAWP (mm Hg )                                               Kecepatan infus

       Sebelum test     < 12                                        200 cc dalam 10 menit

                               < 16                                        100 cc dalam 10 menit

                               > 16                                         50  cc dalam 10 menit

       Selama infus

        (0-9)menit naik >7                                            stop

                                < 3                                           teruskan

                                3-7                                            tunggu 10 menit

      Setelah menunggu >3                                            stop

                                  <3                                             ulangi test

  

Dianjurkan mempertahankan PAWP < 15 mmHg , TVS (7-10) cm H2O, MAP > 60 mmHg.

Dalam pemilihan cairan sebaiknya tak mengandung kalium dan tak menambah asidosis.

Larutan NaCl 0,9% dalam jumlah yang besar akan meningkat
kan kadar chlorida dalam darah.

Hiperchloremik berdampak negatif pada RBF dan GFR dan mengganggu motilitas gastipilator sehingga terjadi mual dan muntah. Larutan yang mengandung laktat dan posfat akan menambah asidosis karena ginjal sangat berperan dalam mengeluarkan laktat dan posfat  sementara setiap peningkatan fosfat serum sebesar 1 mmol/L akan menam
bah 1,8 meq muatan anion, apalagi penderita dalam kondisi hiperfosfatemia.

Biasanya digunakan larutan D5% dalam NaCl 0,45%.

Bila cairan koloid dibutuhkan untuk stabilisasi sirkulasi perioperatif tampaknya glafundin lebih terpilih karena bukan plasma expander tetapi iso onkotik sehingga tak menarik cairan interstitial, tidak berisi kalium, sementara gelatin yang yang terkandung didalamnya dapat menghasil
kan diuresis yang bagus apalagi half life gelatine dalam intra vaskular pendek(2-3)jam, dalam mengganti volume plasma lebih gradual tanpa memberi beban berlebih pada sirkulasi, dan kandungan Ca++ sebesar 1,4 mmol/L sesuai dengan kadar kandungan fisiologis. Tetapi tidak diberikan dalam kondisi anuri/oliguri, karena larutan gelatine seba
gian besar diekskresikan lewat ginjal,hanya sebagian kecil lewat usus.

Untuk itu obat obat anestetik yang diberikan haruslah selektif, sebaiknya memenuhi kriteria antara lain:

a. Tidak/sedikit diekskresikan lewat ginjal baik dalam 
     bentuk utuh atau metabolitnya.

b. Tidak begitu mempengaruhi hemodinamik sekaligus tidak 
     mempengaruhi RBF, GFR & fungsi tubulus. 

c. Agent dan metabolitnya tidak nefrotoksis.

PREMEDIKASI :

Sulfas atropin, scopolamin, gilopirolat cukup aman tidak mempengaruhi fungsi renal. Tampaknya glikopirolat lebih terpilih karena pengaruhmya terhadap CNS kecil, bersifat bronchodilator, mempunyai efek menurunkan keasaman dan volume cairan lambung.

Untuk sedasi  cukup tetapi tidak begitu mendepressi kardiovaskular tampaknya midazolam cukup baik, dimetabolisir di hepar dan dapat menaikkan diuresis dengan menaikkan kadar ADH inhibitor, sebagai alternatif bisa digunakan diazepam.

Sementara long akting barbiturat seperti barbital atau fenobarbital sebaiknya tidak digunakan karena eksresinya mayoritas lewat ginjal dalam bentuk utuh. 


Morfin/petidin merangsang ADH sehingga diuresis menurun. Metabolit morfin (morfin glukoronid) masih aktif bersifat

analgetik dan depressi respirasi sedangkan metabolit petidin(nor meperidin) menyebabkan irritability dan kejang-kejang dan eksresinya lewat ginjal ,tak dianjurkan dipakai.

Dehydrobenzoperidol (droperidol) sedikit pengaruhnya terhadap fungsi ginjal dan kombinasi dengan fentanil cukup aman.

Fentanil dosis sedang sampai besar dianjurkan untuk pasien resiko tinggi karena dapat menurunkan kadar katekolamin, dan meningkatkan klierens air, serta metabolismenya dihepar.

INDUKSI :

Sepanjang tidak ada kontra indikasi tampaknya penthotal dan propofol cukup baik. Tetapi propofol lebih terpilih karena mula kerja dan masa kerja paling singkat diantara obat-obat intravena dan farmakokinetiknya tidak berbeda antara pasien normal dan gagal ginjal.

Penthotal menurunkan resistensi vaskular renalis sehingga RBF lebih baik. Terikat albumin(60-70)% awas overdosis bila ada hipoalbuminemia apalagi daya ikat albumin menurun pada penderita uremia.

Untuk fasilitas intubasi, suksinilkolin dibenarkan kalau tidak ada hiperkalimia, kenaikan kadar kalium akibat pemberian suksinilkolin tidak berbeda antara antara gagal ginjal dan ginjal normal sebesar 0,2-0,5 meq/L setiap pemberian 1mg/kgBB. Namun ada laporan kenaikan kalium mencapai 8,9 meq/L setelah induksi. Sebaiknya tidak menggunakan suksinilkolin apalagi kondisis asidosis dan trauma bedah
sendiri cukup menunjang terjadinya hiperkalimia. 


Mungkin rokuroniuk(ORG9426) sebagai alternatif karena mula kerjanya singkat dan durasinya sedang, dimana eksresinya lewat hepar dan ginjal.

Sebaiknya bila ada pelemas otot yang masa kerjanya singkat lebih disukai seperti vekuronium dan atrakurium, Vekuronium eksresinya hanya 25% lewat ginjal selebihnya lewat empedu, sedangkan atrakurium tidak dieksresikan lewat ginjal tetapi dieleminasi melalui sistem Hoffman.

Namun pancuronium dan tubokurarin relatif aman karena eskresinya lewat ginjal dan hepar, tetapi gallamin dan dekametonium dimana eksresinya 100% lewat ginjal maka dikontra indikasikan. Sementara neostigmin/edroponium sebagai penawar pelemas otot eskresinya lewat ginjal kerjanya cenderung memanjang secara teoritis cukup baik untuk mencegah rekurarisasi.

OBAT INHALASI :

Halotan tak nefrotoksis, dosis kecil/sedang tidak mempe
ngaruhi RBF tetapi sangat aritmogenik apalagi dalam suasana asidosis dan katekolamin meningkat.

Metoksiflurane dimatabolisir dihepar jadi fluoride anorganik merupakan konta indikasi ( > 50mmol/L kadar puncak plasma), cenderung nefrotoksis. 


Enflurane walaupun metabolit fluoridanya tak sebesar metoksifluran untuk gagal ginjal ringan mungkin tetapi sebaiknya tak digunakan (22 mmol/L 2-3 jam kadar puncak dalam plasma). 


Isofluran lebih stabil dan kadar puncak fluoridanya selama 2-3 jam hanya 5 mmol/L tak potensial nefrotoksis, sedikit merubah RBF dianjurkan untuk gagal ginjal. 


Sevoflurane dalam satu jam pemakaian, produk metabolit fluoridenya 22,1 mmol/L tapi peak levelnya turun cepat mendekati normal, namun tidak disarankan untuk pema
kaian lama, pada penderita obesitas ,lewat dua jam kadar fluoridanya bisa mencapai 50 mmol/L. 


Desflurane sampai 7 MAC/jam tidak ada kenaikan fluorida, RBF tetap malah menurunkan resistensi vaskular renalis.

N2O tidak mempengaruhi fungsi renal dan disarankan jangan lebih dari 50% karena cenderung menurunkan kapasitas pengangkutan oksigen pda penderita uremia.

OBAT ANALGETIKA :

Non steroid anti inflamasi drugs (NSAID) merupakan kontra indikasi berhubugan dengan inhibisi efek prostaglandin (menurunkan agregasi platelet dan RBF, GFR dan diuresis.)

Mungkin tramadol lebih diterima karena bebas pengaruh terhadap prostaglandin, dan kerja sentral merupakan opioid agonist efek, dan inhibisi spinal (memperkuat efek anti nosiseptik fisiologi dari descending inhibitors pathway dari spinalcord).

Tampaknya dextometodimidin dapat memberikan analgetik, amnesia dan sedasi yang seimbang tanpa depressi respirasi. Merupakan alfa 2 reseptor agonist dimana analgesi bersifat spinal/supra spinal, menekan pelepasan ADH/renin dan merangsang eksresi air dan natrium.

TEHNIK ANESTESI :

Tergantung jenis operasi dan kooperasi penderita dan tidak ada kontra indikasi. Untuk tindakan endoskopi diagnostik seperti sitoskopi /RPG cukup anestesi lokal saja. Pada operasi tertentu, tidak ada kontra indikasi, penderita kooperatif, tidak terlalu lama, disarankan anestesi regional dengan pertimbangan :

a. Obat anestesi lokal umumnya dieskresikan tidak 

    tergantung ginjal.

b. Tidak mempengaruhi RBF asalkan hipotensi bisa dicegah 
    dengan preload yang cukup

c. Tidak ada efek samping metabolit.

d. Menurunkan resistensi vaskular menurunkan beban 
    jantung.

e. Tak memerlukan pelemas otot.

f.  Penderita sadar penuh sehingga dapat diketahui secara 
    dini penyulit yang terjadi sedangkan bila dengan anestesi 
    umum baru ketahuan setelah terjadi hipotensi atau 
    aritmia

g. Tanpa pipa trakea mengurangi infeksi jalan nafas dan 
     paru.

Level sampai Th10 cukup memberikan analgesi dan relaksasi untuk pembedahan prostat dan blass. Namun pemeriksaan koagulasi mutlak apalagi penderita dialisa, memakan antikoagulan peroral. Bila GA sebagai pilihan maka anastesi seimbang dengan neuroleps anestesia merupakan pilihan. Jika tidak ada kontra indikasi maka kombinasi propofol, dropridol, fentanil dan inhalasi isofluran cukup aman untuk penderita gagal ginjal.

MONITORING PERIOPERATIF :

Oleh sebab terbatasnya akses vena adanya AV shunt dan kecenderungan terjadi infeksi, bila mungkin monitor invasif dibatasi kalau masih mungkin dengan cara non invasif. 


Namun dimana penderita dalam kondisi kritis dan terbatasnya cadangan jantung, atau syok septik sebagai latar belakang maka monitor invasif merupakan satu keharusan.

Tekanan darah yang didapat dengan cara tidak langsung dengan memakai manset sering tak akurat pada pasien yang vasokonstriksi akibat syok sirkulatoir. 


Tekanan arteri yang cukup tidak berarti curah jantung juga cukup, karena nilai yang cukup tersebut mungkin akibat vasokontriksi yang hebat.

Karena itu pada penderita kritis pemberian bolus cairan dalam waktu singkat hendaknya dilakukan selagi terpasang kateter intra arterial, dengan kateter intra arterial pemantauan tekanan darah dapat dilakukan kontinu, memudahkan pemeriksaan elektrolit, dan analisa gas darah (BGA).

CVP tidak selalu mencerminkan volume darah dengan tepat akibat perubahan tonus kapasitas vena yang dapat mempertahankan CVP normal padahal hipovolemia.

Namun pada syok yang ringan atau sedang CVP sangat bermanfaat bila dikombinasi dengan parameter hemodinamik lainnya.

Pemasangan kateter PAWP (Swan Ganz) untuk mengukur tekanan pengisian jantung adalah lebih akurat oleh sebab berkaitan erat dengan tekanan atrium kiri dan tekanan diastolik ventrikular.

Namun pemasangan kateter PAWP masih kontroversil mengenai resiko dan manfaat alat pantau ini. 


Bila terjadi hipotensi yang menetap, oliguri dan asidosis dan dibutuhkan inotropik mungkin pemakaiannya penting untuk pemantauan yang lebih ekstensif.

Pemantauan suhu tubuh secara kontinu penting karena penurunan suhu tubuh akan menurunkan perfusi renal, bila suhu tubuh sampai 27o C maka RBF akan turun lebih kurang 32% sementara GFR turun kira kira 69%.

Pemantauan EKG kontinu karena cenderung terjadi aritmia dalam suasana asidosis, hiperkalimia dan hiponatrimia.

Pemakaian kapnometer untuk memantau End tidal CO2 (EtCO2) dimana PaCO2=1,9+1,04EtCO2 biasanya PaCO2 lebih tinggi 5mmHg dari EtCO2 sehingga bisa diawasi agar tidak terjadi hiperkapni yang akan menambah asidosis metabolik yang ada, sedang bila hipokapni akibat hiperven
tilasi yang berlebihan akan membuat vasokonstriksi pembuluh darah renal,dengan demikian selama operasi status normokapni sebaiknya dipertahankan.

Pemantauan SaO2 melalui pulse oksimetri karena kecen 
drungan menurunnya kapasitas transport oksigen, 
Walaupun saturasi O2 yang normal belum tentu menjamin oksigenasi jaringan yang normal. 


Biarpun delivery O2(DO2) dapat dinilai dari curah jantung, dapat diukur dari kateter pulmonary (themodilusi ) dan bersama sama SaO2 dan Hb namun tanpa mengkaitkan dengan V02 sulit diketahui perfusi jaringan yang adekuat.

Pada penderita kritis VO2 bisa meningkat lebih besar dari peningkatan DO2 sehingga terjadi hipoksia tersembunyi

atau debt oksigen. 


Nerve stimulator sangat membantu untuk menilai relaksasi yang tepat untuk melakukan intubasi, dan kapan relaxant harus ditambah dan apakah efek relaxant sudah hilang setelah pemberian anti choline esterase dimana ratio TOF 0.7, ini penting untuk mencegah rekurarisasi post operasi.

Dan last but not least jangan lupa pasang kateter urine untuk memantau produksi urine ,ditampung diukur setiap jam. Jika produksi urine rata rata kurang dari 15-20 cc/jam pengawasan terhadap fungsi ginjal harus lebih ketat, singkirkan oliguri/anuri karena faktor mekanis seperti kateter salah masuk atau tertekuk atau sumbatan oleh gumpalan darah dan lain-lain.

RINGKASAN :

Tidak dibenarkan operasi elektif pada penderita gagal ginjal akut karena angka kematian sangat tinggi.           

Pembedahan akut harus benar selektif karena hanya empat keadaan yang benar benar darurat yaitu fetal distress, perdarahan yang tak terkontrol, gangguan pernafasan yang sangat berat dan emboli arteri.

Bagaimanapun daruratnya pembedahan perbaikan hemodinamik, mengkoreksi asidosis, hiperkalimia, serta kelebihan cairan harus segera dituntaskan sebelum induksi anestesi.

Kalau volume challenge (test tantangan) dan diuretik gagal bila ada kesempatan lakukan dialisa. 
Pengawasan pemberian cairan /elektrolit merupakan bagian yang terpenting untuk menjaga balans cairan yang optimal.

Pemilihan obat obatan sebaiknya memenuhi kriteria antara lain tidak atau sedikit dieskresi lewat ginjal baik dalam, bentuk utuh atau metabolitnya, tidak begitu mempengaruhi hemodinamik, RBF, GFR, fungsi tubulus dan agent dan meta
bolitnya tidak nefrotoksis.

Tehnik anestesi dipilih sesuai indikasi, keterampilan ahli anestesi sebab tak ada tehnik dan obat anestesi kecuali the man behind the gun. Pemantauan yang akurat adalah menentukan keberhasilan anestesi. Yang terakhir adalah penguasaan renal farmakologi, fisiologi dan patofisiologi merupakan modal dasar yang harus dipersiapkan untuk mengelola anestesi pada penderita gagal ginjal.

DAFTAR PUSAKA :

1. Stoelting RMD : Pharmacology and Physiology in 
    Anethetic Practice, Leppincott Company, Philadelphia, 
    1987.

2. Collens JV : Physiologic and Pharmacologic bases of 
    Anesthesia, Willkens Company Baltimore, Philadelphia, 
    1996.

3. Lumb DP : Problema in Urology, Peri operative manage
     ment  of Complex Urologic Patient Lippincott Company, 
     Philadelphia, 1992.

4. Snow JC  : Manual of Anesthesia, Anesthesia for urologic 
     surgery, Little Brown and Company Boston, 1997.

5. Ravin MB : Problem in Anesthesia, A case study approach, 
    Anesthesia for the Patient with renal disease, Little 
    brown and Company, Boston 1981.

6. Harrisons : Principle of Internal Medicine Disease of the 
     Kidney and Urinary Tract, Asian Student Edition, 10th 
     edit, Mc Graw Hill International Book Company, Newyork 
     1984.

7. Thaib  R : Penatalaksanaan anestesia bedah akut pada 
     pasien dengan gagal ginjal akut, Symposium Anestes 
     pada pasien dengan reiko tinggi, Faked UI, 1988. 

8. Prough DS Cs : Anesthesia and Renal Function in 
    International Anesthesia Research Society, Review 
    Course Lectures, Florida, 1989.

9. Bready LL Cs : Decision Making in Anesthesiology, 
    Urologis Anesthesia, Philadelphia, 1977.

10. Papdaco PJ : The sedative amnestic and analgesic 
      properties of Dexmedetomidine in the care of Burns 
      patient,Critical Care and Shock, vol.4 no.3 August 2001.

11. Bellomo R : Renal Failure and low dose dopamine, 
      Critical Care and Shock, vol.3 no.4, August, 2001.

12. Bellono R : Lactete and the Kidney, Critical Care and 
      Shock, vol.4 no.3, August, 2001.

13. Bustan IN : Shock Kardiogenik pada Simposium dan 
      masalah penanganan shock. Faked Universitas 
      Airlangga, Februari 1990.

14. Sunatrio S : Resusitasi Cairan, Media Ausculapius, Faked 
      UI 2000.

Baca Selengkapnya

Pengelolaan Anestesi Pada Pembedahan Ginjal Dan Saluran Kemih Dengan Penderita Gagal Ginjal (BAGIAN 2)

PERSIAPAN PRA OPERATIF

A.Tergantung pada operasi darurat atau elektif dan penderita gagal ginjal akut atau kronis.

Bila murni darurat dimana persiapan sangat sempit masalah yang harus segera diselesaikan yaitu asidosis, hiperkalimia dan overhidrasi sebelum dilakukan induksi.

Bila kadar kalium >5,5 meq/L sebaiknya beri infus insulin -glukosa (infus dextrose 5% ditambah 2 unit insulin setiap 5 gram dextrose)  dengan kecepatan 3-5 cc per menit agar kalium bisa masuk kedalam sel.

Selanjutnya beri intravena 5-10 cc calcium chlorida 10% selama dua menit agar dapat melawan efek toksis kalium terhadap jantung. Untuk koreksi asidosis metabolik diatasi dengan bikarbonas natrikus intra vena selama lima menit dan perbaikan ventilasi.

Persiapkan pemasangan CVP untuk menilai status volume cairan dengan melakukan test toleransi oleh karena menentukan status volume cairan pada GGA sangat sulit.

Walaupun pemberian diuretika masih kontroversi namun untuk perbaikan oliguri menjadi non oliguri tetap diberikan dengan catatan volume cairan harus cukup.

Sementara mencari penyebab GGA pemberian cairan harus segera dicukupi baru strategi pemberian diuretika dipikirkan.

Loop diuretilka tampaknya cukup baik untuk penderita GGA dengan penyulit kardiovaskular oleh karena mengurangi volume intravaskular tetapi kontra indikasi untuk hipovolemia sementara manitol bisa menambah volume intervaskular baik untuk oliguri hipovolemia. Tapi kontra indikasi kalau ada kelemahan jantung.

Dopamin dosis rendah walaupun dikatakan dapat menaikkan RBF, natri uresis, diuresis sebagai proteksi renal tetapi masih kontroversi.

Usahakan haematokrit(Ht) dipertahankan sekitar 32% yang merupakan nilai optimum untuk pasien kritis terutama penderita GGA tidak mampu mentolerir anemia.

Pemberian darah segar atau packed red cell (PRC) lebih terpilih untuk mengurangi penambahan volume intravaskular dan kalium darah.

Bila pembedahan tak murni darurat(true emergency) mungkin bisa diundur beberapa jam untuk waktu kemungkinan dilakukan dialise (CVVH). Dimana ada beberapa indikasi absolut untuk dialise :

a. Symptomatik uremia dengan gejala CNS /gastro intestinal.

b. Resisten hiperkalimia tak respon medikamentosa.

c. Overload cairan tak respon medikamentosa.

d. Penyulit pericarditis.

Dari analisa serum dan urine bisa diperkirakan apakah penyebabnya pre renal atau renal.

Sebagai konfirmasi test laboratorium :          

      Laboratorium                                   Pre Renal                  Renal                 

 ===============================================================      

Urine osmolality ( mosm/kg urine )                >500                        < 400

Sodium Urine     ( meq/L urine )                   <  20                        >   40          

Plasma creatinine (mg%)                               > 40                        <   20

RFI (Renal Failure index)                               <  1                         >    2

Excretion of filtered sodium                         <  1                         >    2

Urine sediment                                 normal/granular cast      cellular debris

        

                                                                                                                               

B. PENDERITA GAGAL GINJAL KRONIS (GGK) DENGAN PEMBEDAHAN ELEKTIF:

Harus dipersiapkan secara optimal oleh karena banyak waktu tersedia. Pembedahan urologi elektif umumnya untuk membebaskan obstruksi apakah karena batu atau stenosis atau perlekatan saluran kencing yang diharapkan bisa meringankan beban ginjal.

Sindroma uremia sebaiknya diatasi dulu bila ada indikasi dialise dengan alasan penderita uremia :

a.Cenderung menurun daya agregasi platelet ditambah 
   dengan penggunaan heparin selama dialisa dan anti

    koagulan oral diantara dialise, kemungkinan perdarahan 
    perioperatif lebih besar.

b. Eritrosit yang ditransfusikan kependerita uremia cende
    derung berumur singkat sebaliknya eritrosit penderita 
    uremia ditransfusikan kependerita normal malah jadi 
    normal.

c. Menurunkan daya ikat albumin terhadap obat obatan 
    sehingga meningkatnya kadar obat dalam bentuk bebas 
    dalam darah bahaya overdosis.

d. Berubahnya permeabilitas sawar darah otak dapat
    meningkatkan sensitivitas agents bahaya depressi lebih 
    besar.

e. Cenderung timbul penyulit perikarditis

Petunjuk laboratorium analisa darah dan urine sangat membantu memberi gambaran derajat kegagalan ginjal dan kapan laik dioperasi seperti klirens kreatinin paling tidak > 30 ml/ menit.

Klierens kreatinin bisa diperoleh dengan bantuan formula :

                               

                  { 140-(umur/thn) xBB }                                                                                                CC    =   --------------------------------------=  ml/menit.

       72 (laki) 85 (wanita) x serum creatinine

          CC : >50                =  normal

                   30-50           =  moderate (hati hati)

                   10-30           =  tak ada renal reserve

                  <10                 =  stadium akhir

          Bila  <30                    Segera dialisa

                  >30                    Salah satu indikasi laik    
                                           dilakukan operasi.

Anemia sebaiknya dikoreksi minimal Hb > 9g% dengan PRC dan untuk transplantasi ginjal dengan washed PRC (eritrosit yang sudah dicuci) agar limposit tak terbawa karena akan meningkatkan reaksi rejeksi terhadap transplant.

Pada gagal ginjal ringan tanpa penyulit lain Hb hanya 7 g% masih mungkin dengan kompensasi kardiak output (volume semenit) namun pada penderita GGK dengan penyertaan kelainan jantung iskemia atau penurunan fungsi hati yang berat sebaiknya Hb minimal 12 g%.

Sekiranya bila dialisa diindikasikan sebaiknya transfusi dilakukan selama dialise untuk mengurangi penambahan volume sirkulasi.

Usahakan transfusi diberikan 48 jam sebelum operasi untuk memberikan kesempatan sel sel darah beradaptasi dalam lingkungannya.

Semua ini akan meningkatkan kapasitas mengangkut oksi
gen untuk mengurangi bahaya hipoksia. 


Kadar kalium darah mutlak harus dalam batas normal paling baik bila < 5meq/L oleh karena suasana asidosis dan trauma bedah sendiri cenderung meningkatkan kalium serum apalagi kalau suksinilkolin digunakan sebagai fasilitas intubasi.

Bila oleh karena gagal ginjal murni, hiperkalimia baru terjadi bila GFR < 5ml/menit.

Asidosis apakah oleh karena metabolik atau respiratorik harus dikoreksi sebelum induksi oleh sebab asidosis, hiperkalimia dan hiponatrimia cenderung meningkatkan sensitivitas myokard terhadap katekolamin. Biasanya hiponatrimia oleh karena hemodilusi (dilusional hiponat
rimia) maka terapinya bukan memberi natrium tetapi retriksi cairan atau pemberian diuretik.

Hipocalcemia jarang terjadi walaupun kadang kadang ada, hanya ringan dengan sebab belum jelas, namun bila dikoreksi asidosis dengan bikarbonas terlalu drastis ditakuti bertambahnya hipocalcemia sehingga timbul tetani,sebaik
nya asidosis dikoreksi dengan bikarbonas kalau kadar bikar
bonas lebih kecil dari 10 meq/L.

Hipoalbuminemia sebaiknya dikoreksi oleh karena daya affinitas albumin terhadap obat obatan menurun cenderung terjadi overdosis. Kriteria berikut mungkin bisa sebagai salah satu petunjuk berdasarkan analisa laboratorium apakah penderita baik dioperasi atau belum antara lain: CC > 30 ml/menit, Ht (29-33)% & K<5meq/L. Tetapi ada yang menyarankan serum kretinin <10 mg%, ureum <150 mg% dan Hb/K/Na dalam batas normal.

Hipertensi lebih baik dikoreksi beberapa hari sebelum operasi daripada dipaksakan sesaat menjelang operasi sebab penderita hipertensi cenderung terjadi hipotensi maupun hipertensi berat selama induksi.

Bila tekanan diastolik < 100 mmHg membuat hemodinamik lebih stabil dan komplikasi minimal. 


Obat anti hipertensi terpilih tampaknya paling aman pada gagal ginjal adalah klonidin dan metildopa, karena dapat meningkatkan/mempertahankan RBF sementara ACE inhibitor (captopril) cenderung meningkatkan kadar kalium darah dan memperburuk RBF.

Hipertensi yang persistent yang sukar dikoreksi dengan medikamentosa kadang-kadang perlu didialisa. Hanya perlu diingat penderita yang sudah didialisa sering terjadi hipoten
si waktu induksi apalagi kalau sudah timbul neuropati auto
nomi sering terjadi hipotensi perioperatif.

Dengan kecenderungan muntah dan terjadi aspirasi akibat pengosongan lambung memanjang apalagi penderita sudah tua dengan sphincter oesofageal yang inkompeten sebaik
nya dipuasakan lebih lama dan diberi obat obatan yang menurunkan volume lambung dan keasaman cairan lambung bersamaan premedikasi. Tampaknya H2 histamin receptor blocker(cimetidine, ranitidin atau famatodin) bisa mening 
katkan pH cairan lambung dan menurunkan produksi cairan lambung bila diberikan 60-90 menit sebelum operasi. 


Tetapi karena kerjanya lambat tak berguna untuk pembe
dahan darurat.

Metoclopropamide dapat meningkatkan tonus sphincter bawah oesofagus dan meningkatkan motilitas lambung dan efeknya terjadi dalam beberapa menit setelah pemberian intra vena maka terpilih untuk bedah darurat. 


Kombinasi H2 blocker dan metoclopropamide diberikan peroral 60-90 menit sebelum operasi telah dibuktikan dapat menurunkan volume dan meningkatkan pH cairan lambung. 


Penderita yang menjalani operasi elektif.

Induksi cepat dengan penekanan krikoid dan posisi head up dapat mencegah aspirasi.

Studi koagulasi terutama fungsi platelet akibat uremia, untuk antisipasi kemungkinan perdarahan durante operatif atau kontra indikasi regional analgesia.

Bersambung

Baca Selengkapnya