Pengelolaan Anestesi Pada Pembedahan Ginjal Dan Saluran Kemih Pada Penderita Gagal Ginjal (BAGIAN 3)

PENGELOLAAN CAIRAN PERI OPERATIF :

Mempertahankan status volume dan elektrolit dalam keadaan seimbang mutlak dikendalikan. 


Kecukupan volume sebelum induksi penting untuk mencegah hipotensi mendadak post induksi akan memperberat iskemia renalis.

Walaupun tensi (tekanan darah) sudah normal tidak berarti volume sirkulasi sudah cukup.

Bila fasilitas CVP belum terpasang maka coba dilakukan tilt test  bila ada perbedaan tekanan sistolik antara posisi horisontal dan head up 10 derajat sebesar 10 mmHg berarti volume sirkulasi masih kurang satu liter. Namun dengan adanya penyulit kardiorespirasi apalagi cenderung terjadi overload akibat pemasukan cairan yang tidak terkontrol tampaknya monitor CVP sangat membantu. 


Lebih memuaskan lagi bila dilengkapi dengan monitor PAWP (Pulmonary Artery Wedge Pressure) oleh karena dapat memberikan informasi langsung fungsi ventrikel kiri. 
CVP yang tinggi tak selalu bersama PAWP yang tinggi, sedangkan CVP yang rendah dapat disertai PAWP yang tinggi apalagi pasien gawat ada perbedaan nyata antara tekanan ventrikel kiri dan kanan.

CVP(TVS) tak selalu mencerminkan volume sirkulasi dengan tepat akibat perubahan tonus kapasitas vena yang dapat mempertahankan TVS normal padahal hipovolemia. 
Jadi monitoring hemodinamik yang baik yaitu harus mampu mengukur tekanan kapiler paru dan tekanan vena sekaligus.

Dengan melakukan toleransi test dalam pemberian cairan menurut pedoman dibawah ini insyaallah dapat dikurangi kemungkinan terjadinya overload cairan.

                      

       CVP ( cm H2O )                                            Kecepatan infus

       Sebelum test  < 8                                            200 cc  dalam 10 menit

                           < 14                                           100 cc  dalam 10 menit

                           > 14                                             50 cc  dalam 10 menit

               Selama infus

    (0-9 ) menit naik  >5                                            stop

                             < 2                                             teruskan                                                                        
                             2-5                                             tunggu 10 menit                    

   Setelah menunggu <2                                                          


Ulangi test 10 menit                                                                                                                                         

Pemberian cairan berdasarkan pemantauan PAWP (rumus 7 dan 3) dari Dr Max Herry Well Universitas of Southern California.

        PAWP (mm Hg )                                               Kecepatan infus

       Sebelum test     < 12                                        200 cc dalam 10 menit

                               < 16                                        100 cc dalam 10 menit

                               > 16                                         50  cc dalam 10 menit

       Selama infus

        (0-9)menit naik >7                                            stop

                                < 3                                           teruskan

                                3-7                                            tunggu 10 menit

      Setelah menunggu >3                                            stop

                                  <3                                             ulangi test

  

Dianjurkan mempertahankan PAWP < 15 mmHg , TVS (7-10) cm H2O, MAP > 60 mmHg.

Dalam pemilihan cairan sebaiknya tak mengandung kalium dan tak menambah asidosis.

Larutan NaCl 0,9% dalam jumlah yang besar akan meningkat
kan kadar chlorida dalam darah.

Hiperchloremik berdampak negatif pada RBF dan GFR dan mengganggu motilitas gastipilator sehingga terjadi mual dan muntah. Larutan yang mengandung laktat dan posfat akan menambah asidosis karena ginjal sangat berperan dalam mengeluarkan laktat dan posfat  sementara setiap peningkatan fosfat serum sebesar 1 mmol/L akan menam
bah 1,8 meq muatan anion, apalagi penderita dalam kondisi hiperfosfatemia.

Biasanya digunakan larutan D5% dalam NaCl 0,45%.

Bila cairan koloid dibutuhkan untuk stabilisasi sirkulasi perioperatif tampaknya glafundin lebih terpilih karena bukan plasma expander tetapi iso onkotik sehingga tak menarik cairan interstitial, tidak berisi kalium, sementara gelatin yang yang terkandung didalamnya dapat menghasil
kan diuresis yang bagus apalagi half life gelatine dalam intra vaskular pendek(2-3)jam, dalam mengganti volume plasma lebih gradual tanpa memberi beban berlebih pada sirkulasi, dan kandungan Ca++ sebesar 1,4 mmol/L sesuai dengan kadar kandungan fisiologis. Tetapi tidak diberikan dalam kondisi anuri/oliguri, karena larutan gelatine seba
gian besar diekskresikan lewat ginjal,hanya sebagian kecil lewat usus.

Untuk itu obat obat anestetik yang diberikan haruslah selektif, sebaiknya memenuhi kriteria antara lain:

a. Tidak/sedikit diekskresikan lewat ginjal baik dalam 
     bentuk utuh atau metabolitnya.

b. Tidak begitu mempengaruhi hemodinamik sekaligus tidak 
     mempengaruhi RBF, GFR & fungsi tubulus. 

c. Agent dan metabolitnya tidak nefrotoksis.

PREMEDIKASI :

Sulfas atropin, scopolamin, gilopirolat cukup aman tidak mempengaruhi fungsi renal. Tampaknya glikopirolat lebih terpilih karena pengaruhmya terhadap CNS kecil, bersifat bronchodilator, mempunyai efek menurunkan keasaman dan volume cairan lambung.

Untuk sedasi  cukup tetapi tidak begitu mendepressi kardiovaskular tampaknya midazolam cukup baik, dimetabolisir di hepar dan dapat menaikkan diuresis dengan menaikkan kadar ADH inhibitor, sebagai alternatif bisa digunakan diazepam.

Sementara long akting barbiturat seperti barbital atau fenobarbital sebaiknya tidak digunakan karena eksresinya mayoritas lewat ginjal dalam bentuk utuh. 


Morfin/petidin merangsang ADH sehingga diuresis menurun. Metabolit morfin (morfin glukoronid) masih aktif bersifat

analgetik dan depressi respirasi sedangkan metabolit petidin(nor meperidin) menyebabkan irritability dan kejang-kejang dan eksresinya lewat ginjal ,tak dianjurkan dipakai.

Dehydrobenzoperidol (droperidol) sedikit pengaruhnya terhadap fungsi ginjal dan kombinasi dengan fentanil cukup aman.

Fentanil dosis sedang sampai besar dianjurkan untuk pasien resiko tinggi karena dapat menurunkan kadar katekolamin, dan meningkatkan klierens air, serta metabolismenya dihepar.

INDUKSI :

Sepanjang tidak ada kontra indikasi tampaknya penthotal dan propofol cukup baik. Tetapi propofol lebih terpilih karena mula kerja dan masa kerja paling singkat diantara obat-obat intravena dan farmakokinetiknya tidak berbeda antara pasien normal dan gagal ginjal.

Penthotal menurunkan resistensi vaskular renalis sehingga RBF lebih baik. Terikat albumin(60-70)% awas overdosis bila ada hipoalbuminemia apalagi daya ikat albumin menurun pada penderita uremia.

Untuk fasilitas intubasi, suksinilkolin dibenarkan kalau tidak ada hiperkalimia, kenaikan kadar kalium akibat pemberian suksinilkolin tidak berbeda antara antara gagal ginjal dan ginjal normal sebesar 0,2-0,5 meq/L setiap pemberian 1mg/kgBB. Namun ada laporan kenaikan kalium mencapai 8,9 meq/L setelah induksi. Sebaiknya tidak menggunakan suksinilkolin apalagi kondisis asidosis dan trauma bedah
sendiri cukup menunjang terjadinya hiperkalimia. 


Mungkin rokuroniuk(ORG9426) sebagai alternatif karena mula kerjanya singkat dan durasinya sedang, dimana eksresinya lewat hepar dan ginjal.

Sebaiknya bila ada pelemas otot yang masa kerjanya singkat lebih disukai seperti vekuronium dan atrakurium, Vekuronium eksresinya hanya 25% lewat ginjal selebihnya lewat empedu, sedangkan atrakurium tidak dieksresikan lewat ginjal tetapi dieleminasi melalui sistem Hoffman.

Namun pancuronium dan tubokurarin relatif aman karena eskresinya lewat ginjal dan hepar, tetapi gallamin dan dekametonium dimana eksresinya 100% lewat ginjal maka dikontra indikasikan. Sementara neostigmin/edroponium sebagai penawar pelemas otot eskresinya lewat ginjal kerjanya cenderung memanjang secara teoritis cukup baik untuk mencegah rekurarisasi.

OBAT INHALASI :

Halotan tak nefrotoksis, dosis kecil/sedang tidak mempe
ngaruhi RBF tetapi sangat aritmogenik apalagi dalam suasana asidosis dan katekolamin meningkat.

Metoksiflurane dimatabolisir dihepar jadi fluoride anorganik merupakan konta indikasi ( > 50mmol/L kadar puncak plasma), cenderung nefrotoksis. 


Enflurane walaupun metabolit fluoridanya tak sebesar metoksifluran untuk gagal ginjal ringan mungkin tetapi sebaiknya tak digunakan (22 mmol/L 2-3 jam kadar puncak dalam plasma). 


Isofluran lebih stabil dan kadar puncak fluoridanya selama 2-3 jam hanya 5 mmol/L tak potensial nefrotoksis, sedikit merubah RBF dianjurkan untuk gagal ginjal. 


Sevoflurane dalam satu jam pemakaian, produk metabolit fluoridenya 22,1 mmol/L tapi peak levelnya turun cepat mendekati normal, namun tidak disarankan untuk pema
kaian lama, pada penderita obesitas ,lewat dua jam kadar fluoridanya bisa mencapai 50 mmol/L. 


Desflurane sampai 7 MAC/jam tidak ada kenaikan fluorida, RBF tetap malah menurunkan resistensi vaskular renalis.

N2O tidak mempengaruhi fungsi renal dan disarankan jangan lebih dari 50% karena cenderung menurunkan kapasitas pengangkutan oksigen pda penderita uremia.

OBAT ANALGETIKA :

Non steroid anti inflamasi drugs (NSAID) merupakan kontra indikasi berhubugan dengan inhibisi efek prostaglandin (menurunkan agregasi platelet dan RBF, GFR dan diuresis.)

Mungkin tramadol lebih diterima karena bebas pengaruh terhadap prostaglandin, dan kerja sentral merupakan opioid agonist efek, dan inhibisi spinal (memperkuat efek anti nosiseptik fisiologi dari descending inhibitors pathway dari spinalcord).

Tampaknya dextometodimidin dapat memberikan analgetik, amnesia dan sedasi yang seimbang tanpa depressi respirasi. Merupakan alfa 2 reseptor agonist dimana analgesi bersifat spinal/supra spinal, menekan pelepasan ADH/renin dan merangsang eksresi air dan natrium.

TEHNIK ANESTESI :

Tergantung jenis operasi dan kooperasi penderita dan tidak ada kontra indikasi. Untuk tindakan endoskopi diagnostik seperti sitoskopi /RPG cukup anestesi lokal saja. Pada operasi tertentu, tidak ada kontra indikasi, penderita kooperatif, tidak terlalu lama, disarankan anestesi regional dengan pertimbangan :

a. Obat anestesi lokal umumnya dieskresikan tidak 

    tergantung ginjal.

b. Tidak mempengaruhi RBF asalkan hipotensi bisa dicegah 
    dengan preload yang cukup

c. Tidak ada efek samping metabolit.

d. Menurunkan resistensi vaskular menurunkan beban 
    jantung.

e. Tak memerlukan pelemas otot.

f.  Penderita sadar penuh sehingga dapat diketahui secara 
    dini penyulit yang terjadi sedangkan bila dengan anestesi 
    umum baru ketahuan setelah terjadi hipotensi atau 
    aritmia

g. Tanpa pipa trakea mengurangi infeksi jalan nafas dan 
     paru.

Level sampai Th10 cukup memberikan analgesi dan relaksasi untuk pembedahan prostat dan blass. Namun pemeriksaan koagulasi mutlak apalagi penderita dialisa, memakan antikoagulan peroral. Bila GA sebagai pilihan maka anastesi seimbang dengan neuroleps anestesia merupakan pilihan. Jika tidak ada kontra indikasi maka kombinasi propofol, dropridol, fentanil dan inhalasi isofluran cukup aman untuk penderita gagal ginjal.

MONITORING PERIOPERATIF :

Oleh sebab terbatasnya akses vena adanya AV shunt dan kecenderungan terjadi infeksi, bila mungkin monitor invasif dibatasi kalau masih mungkin dengan cara non invasif. 


Namun dimana penderita dalam kondisi kritis dan terbatasnya cadangan jantung, atau syok septik sebagai latar belakang maka monitor invasif merupakan satu keharusan.

Tekanan darah yang didapat dengan cara tidak langsung dengan memakai manset sering tak akurat pada pasien yang vasokonstriksi akibat syok sirkulatoir. 


Tekanan arteri yang cukup tidak berarti curah jantung juga cukup, karena nilai yang cukup tersebut mungkin akibat vasokontriksi yang hebat.

Karena itu pada penderita kritis pemberian bolus cairan dalam waktu singkat hendaknya dilakukan selagi terpasang kateter intra arterial, dengan kateter intra arterial pemantauan tekanan darah dapat dilakukan kontinu, memudahkan pemeriksaan elektrolit, dan analisa gas darah (BGA).

CVP tidak selalu mencerminkan volume darah dengan tepat akibat perubahan tonus kapasitas vena yang dapat mempertahankan CVP normal padahal hipovolemia.

Namun pada syok yang ringan atau sedang CVP sangat bermanfaat bila dikombinasi dengan parameter hemodinamik lainnya.

Pemasangan kateter PAWP (Swan Ganz) untuk mengukur tekanan pengisian jantung adalah lebih akurat oleh sebab berkaitan erat dengan tekanan atrium kiri dan tekanan diastolik ventrikular.

Namun pemasangan kateter PAWP masih kontroversil mengenai resiko dan manfaat alat pantau ini. 


Bila terjadi hipotensi yang menetap, oliguri dan asidosis dan dibutuhkan inotropik mungkin pemakaiannya penting untuk pemantauan yang lebih ekstensif.

Pemantauan suhu tubuh secara kontinu penting karena penurunan suhu tubuh akan menurunkan perfusi renal, bila suhu tubuh sampai 27o C maka RBF akan turun lebih kurang 32% sementara GFR turun kira kira 69%.

Pemantauan EKG kontinu karena cenderung terjadi aritmia dalam suasana asidosis, hiperkalimia dan hiponatrimia.

Pemakaian kapnometer untuk memantau End tidal CO2 (EtCO2) dimana PaCO2=1,9+1,04EtCO2 biasanya PaCO2 lebih tinggi 5mmHg dari EtCO2 sehingga bisa diawasi agar tidak terjadi hiperkapni yang akan menambah asidosis metabolik yang ada, sedang bila hipokapni akibat hiperven
tilasi yang berlebihan akan membuat vasokonstriksi pembuluh darah renal,dengan demikian selama operasi status normokapni sebaiknya dipertahankan.

Pemantauan SaO2 melalui pulse oksimetri karena kecen 
drungan menurunnya kapasitas transport oksigen, 
Walaupun saturasi O2 yang normal belum tentu menjamin oksigenasi jaringan yang normal. 


Biarpun delivery O2(DO2) dapat dinilai dari curah jantung, dapat diukur dari kateter pulmonary (themodilusi ) dan bersama sama SaO2 dan Hb namun tanpa mengkaitkan dengan V02 sulit diketahui perfusi jaringan yang adekuat.

Pada penderita kritis VO2 bisa meningkat lebih besar dari peningkatan DO2 sehingga terjadi hipoksia tersembunyi

atau debt oksigen. 


Nerve stimulator sangat membantu untuk menilai relaksasi yang tepat untuk melakukan intubasi, dan kapan relaxant harus ditambah dan apakah efek relaxant sudah hilang setelah pemberian anti choline esterase dimana ratio TOF 0.7, ini penting untuk mencegah rekurarisasi post operasi.

Dan last but not least jangan lupa pasang kateter urine untuk memantau produksi urine ,ditampung diukur setiap jam. Jika produksi urine rata rata kurang dari 15-20 cc/jam pengawasan terhadap fungsi ginjal harus lebih ketat, singkirkan oliguri/anuri karena faktor mekanis seperti kateter salah masuk atau tertekuk atau sumbatan oleh gumpalan darah dan lain-lain.

RINGKASAN :

Tidak dibenarkan operasi elektif pada penderita gagal ginjal akut karena angka kematian sangat tinggi.           

Pembedahan akut harus benar selektif karena hanya empat keadaan yang benar benar darurat yaitu fetal distress, perdarahan yang tak terkontrol, gangguan pernafasan yang sangat berat dan emboli arteri.

Bagaimanapun daruratnya pembedahan perbaikan hemodinamik, mengkoreksi asidosis, hiperkalimia, serta kelebihan cairan harus segera dituntaskan sebelum induksi anestesi.

Kalau volume challenge (test tantangan) dan diuretik gagal bila ada kesempatan lakukan dialisa. 
Pengawasan pemberian cairan /elektrolit merupakan bagian yang terpenting untuk menjaga balans cairan yang optimal.

Pemilihan obat obatan sebaiknya memenuhi kriteria antara lain tidak atau sedikit dieskresi lewat ginjal baik dalam, bentuk utuh atau metabolitnya, tidak begitu mempengaruhi hemodinamik, RBF, GFR, fungsi tubulus dan agent dan meta
bolitnya tidak nefrotoksis.

Tehnik anestesi dipilih sesuai indikasi, keterampilan ahli anestesi sebab tak ada tehnik dan obat anestesi kecuali the man behind the gun. Pemantauan yang akurat adalah menentukan keberhasilan anestesi. Yang terakhir adalah penguasaan renal farmakologi, fisiologi dan patofisiologi merupakan modal dasar yang harus dipersiapkan untuk mengelola anestesi pada penderita gagal ginjal.

DAFTAR PUSAKA :

1. Stoelting RMD : Pharmacology and Physiology in 
    Anethetic Practice, Leppincott Company, Philadelphia, 
    1987.

2. Collens JV : Physiologic and Pharmacologic bases of 
    Anesthesia, Willkens Company Baltimore, Philadelphia, 
    1996.

3. Lumb DP : Problema in Urology, Peri operative manage
     ment  of Complex Urologic Patient Lippincott Company, 
     Philadelphia, 1992.

4. Snow JC  : Manual of Anesthesia, Anesthesia for urologic 
     surgery, Little Brown and Company Boston, 1997.

5. Ravin MB : Problem in Anesthesia, A case study approach, 
    Anesthesia for the Patient with renal disease, Little 
    brown and Company, Boston 1981.

6. Harrisons : Principle of Internal Medicine Disease of the 
     Kidney and Urinary Tract, Asian Student Edition, 10th 
     edit, Mc Graw Hill International Book Company, Newyork 
     1984.

7. Thaib  R : Penatalaksanaan anestesia bedah akut pada 
     pasien dengan gagal ginjal akut, Symposium Anestes 
     pada pasien dengan reiko tinggi, Faked UI, 1988. 

8. Prough DS Cs : Anesthesia and Renal Function in 
    International Anesthesia Research Society, Review 
    Course Lectures, Florida, 1989.

9. Bready LL Cs : Decision Making in Anesthesiology, 
    Urologis Anesthesia, Philadelphia, 1977.

10. Papdaco PJ : The sedative amnestic and analgesic 
      properties of Dexmedetomidine in the care of Burns 
      patient,Critical Care and Shock, vol.4 no.3 August 2001.

11. Bellomo R : Renal Failure and low dose dopamine, 
      Critical Care and Shock, vol.3 no.4, August, 2001.

12. Bellono R : Lactete and the Kidney, Critical Care and 
      Shock, vol.4 no.3, August, 2001.

13. Bustan IN : Shock Kardiogenik pada Simposium dan 
      masalah penanganan shock. Faked Universitas 
      Airlangga, Februari 1990.

14. Sunatrio S : Resusitasi Cairan, Media Ausculapius, Faked 
      UI 2000.

Posted in: Anestesi,Anestesi Saluran Kemih,Gagal Ginjal,Ginjal