Pengelolaan Cairan Pada Kasus Bedah Anak (BAGIAN 2)

Pemberian darah :

Putusan apakah pemberian darah perlu berdasarkan :

     - Hb pre operatif

     - Hilangnya darah durante operationem

     - Response cardiovascular.

Bila anak sehat, Hb >12g%, Darah diberikan bila Estimate Blood Volume (EBV) menurun lebih atau sama dengan 15%.

        
        EBV --------------------> 0 - 12 bulan      :  85 cc/kgBB

                                           1 -  5  tahun      :  80 cc/kgBB

                                              > 5 tahun       :  75 cc/kgBB

Pada neonatus darah diganti cc per cc darah bila EBV turun >5% bila darah tidak ada bisa diberi Ringers Lactat dalam D5% dengan perbandingan 3 : 1.( 1 cc darah diganti 3 cc solution), Bila di samping solution diberi juga darah maka jumlah darah dan solution dalam perbandingan 1:1.

Dalam semua kondisi kalau EBV turun > 20% harus diganti penuh dengan darah cc per cc.

Perkiraan hilangnya darah selama operasi haruslah dihitung secara akurat.

1.Ukur darah yang hilang dari tempat operasi :

     a.Semua sponge dalam keadaan kering ditimbang pre 
        operatif dan sponge basah ditimbang selama operasi, 
        selisih berat dalam gram sama dengan jumlah cc darah 
        yang hilang.
    b.Ukur darah dalam botol suction, dikurangi jumlah 

       cairan untuk membersihkan daerah operasi atau cairan 
       yang disedot dari usus (decompressi).

    c.Perkirakan darah pada selimut.

                            
2. Awas kemungkinan darah bisa hilang berkumpul dalam 

    rongga tubuh (rongga peritonium atau pleura)

3.Bila mungkin monitor cardiovascular terutama tekanan 

   sistolik merupakan indikator terpercaya tentang volume 
  darah pakai Doppler Shift Sphygnomanometer.

Bila fasilitas memungkinkan periksa hematokrit (Ht) dimana Ht kita pertahankan 30% pada anak dan sedangkan pada neonatus sekitar 40%.

Contoh :

Anak BB 10 kg, Ht intra operatif  20%.

Berapa banyak darah yang dibutuhkan untuk menaikkan Ht 30%?

EBV   =   10 x 80  =   800 cc

ERCM(Estimated Red Cell Mass)( jumlah eritrosit yang dipekirakan) =  20% x 800 cc= 160 cc.
Red cell mass yang diinginkan   = 30% x  800 cc = 240 cc.

Deficit red cell mass                 =  240 - 160 cc  = 80 cc.

Jadi dibutuhkan darah (rata-rata Ht 40%) = 100/40 x 80 cc = 2oo cc.

Note: 
Darah yang ditransfusikan Ht nya rata-rata 40%.

Contoh lengkap pemberian cairan :

a. EBV (Estimate Blood Volume)  kira-kira 80 cc/kgBB

                                                neonatus   90 cc/kgBB

                                                   dewasa  70 cc/kgBB

b. ERCM (Estimate Red Cell Mass) = EBV x Ht/100

c. Jika pada post operatif akhir Ht tak < 30%, maka ERCM  
    untuk Ht30% = EBV x 30/100

d. Acceptable Red Cell Loss(ARCL) (hilangnya eritrosit yang 
    bisa ditolerir /tak perlu diganti darah)

    ERCM - ERCM30 = ARCL atau ( Ht-30) / Ht x EBV

e. Acceptable Blood Loss (ABL) ( jumlah hilangnya darah 
    yang masih bisa ditolerir) = 3x ARCL.  

f. Jumlah darah yang ditransfusikan bila fasilitas Hb yang 
    ada : (HbX - Hb pasien)x BB x 6ml untuk whole blood dan 
   (HbX - Hb pasien) x BB x3 untuk packed red cell.

Untuk menggunakan fasilitas perhitungan ini :

1. Bila darah hilang < 1/3 ABL diganti dengan volume yang 
    sama cairan kristaloid.

2. Bila darah hilang  > 1/3 AABL diganti volume yang sama  
    cairan koloid.

3. Bila  darah hilang  > Total ABL  haruslah diganti dengan 
   darah, baik packed red cell dengan jumlah yang sama 
   dengan koloid.

Contoh:

Anak 4 tahun, laki-laki, akan menjalani operasi cystocopy dan reinplantasi urethra pada jam 8 pagi.

Makan minum terakhir jam 2.00 wib. BB 30 kg, Ht 40%.

Bagaimana pemberian cairannya?

           EBV         = 80x30 cc = 2400 cc

           ERCM       = 40%x 2400 = 960 cc

           ERCM 30  = 30%x 2400 = 720  cc

           ARCL       = 960-720 =  240 cc

           ABL         = 3x 240 =  720 cc
          EFR          = 60 + 10x1cc = 70 cc

          EFD          = 6x70 cc = 420 cc

Bila jam pertama pembedahan hilang darah 200 cc maka ganti:

        0,5 EFD   dengan 210 cc D 2,5% dalam RL

              EFR    dengan   70 cc D 2,5% dalam RL  

        Darah diganti  200 cc D2,5% dalam RL( < 1/3 ABL)

        Total =  480 cc

Bila akhir jam ke 2 total hilang darah  400 cc maka ganti :    
       0,5 EFD (sisa EFD) dengan 210 cc D2,5%  dalam RL

       EFR   dengan 70 cc D2,5%dalam  RL

       Darah  dengan  400 cc  5% Albumin ( koloid)  >1/3 ABL.

Jika akhir jam ke 3  total hilang darah  800 cc  maka diganti     
      EFR  dengan 70 cc D2,5% dalam RL

      Darah dengan  400 cc packed red cell  karena pada akhir  
      jam ke-2 telah diberi koloid 400 cc.

Perlu diingat pemberian glukose/dextrose jangan diberi
konsentrasi 5% cukup (1-2,5%) ditakuti terjadi hiperglikemia yang meningkatkan resiko ischemia otak maupun medulla spinalis di samping meningkatkan diuresis dengan resiko dehidrasi terutama bayi prematur.

Untuk pemberian cairan intra operatif anak > 4 tahun lebih baik larutan isotonik tanpa glukose. Dalam beberapa penelitian pada bayi dan anak yang sehat ternyata resiko hipoglikemi pre operatif rendah sekali walau masa puasanya diperpanjang, dimana nilai kadar gula darah 2,4 mmol/L merupakan batas minimal yang dapat ditolerir oleh anak dan bayi. 

Tetapi anak yang mendapat terapi beta blocker atau menjalani bedah jantung terbuka lebih mudah mengalami hipoglikemia.

Koloid yang terpilih untuk bayi baru lahir dan prematur adalah albumin atau gelatin.

Periode post operatif :

Perhitungan berdasarkan :           

   - Sisa EFD yang belum diberikan durante operatif

   - EFR  selama post operatif                   

   - Jumlah extra renal losses : via nasogastric tube dan
     via drainage tube.

     Diberikan secara bertahap : 50% diberikan dalam 8 jam 
     pertama dan 50%  16 jam berikutnya.

     Perlu diingat ini hanya petunjuk perhitungan saja, 
     perhatian lebih difokuskan pada klinis pasien, tensi dan 
     nadi, produksi urine, hematokrit, estimate blood loss, 
     osmolality, CVP.

Penggantian(replacement) elektrolit:

Cara pemberian natrium:

Defisit Na= (Normal Na  -  Na yang diukur) xBB x  0,6.

BB x 0,6 dianggap total body water.

Contoh :

Bayi 10 kg  BB turun 5%,  Kadar Na = 130 meq/L

Defisit cairan = 10 x 0,05 L = 500 cc

Defisit Na       = (140-130) x 10x0,6 = 60 meq

Diberikan NaCl 0.9%= 60/ 154 x 1000 cc  =  390cc

Sisanya di berikan D2,5% sebesar (500-390) cc = 110 cc

Note:  
1 liter NaCl 0,9%,mengandung 154 meq Na.
Hati-hati bila hiponatrimia dengan hypervolemia/normo
volemia seperti kasus nephrotik syndrome, congestive heart failure, cirrhosis hepatis, pemberian natrium malah mem
perburuk kondisi oleh karena memperbesar volume ECF. 

Dalam hal ini terapi dengan retriksi cairan 0,5 -0,75 maintainance ditambah diuretik.

Bila defisit Na terlalu besar <110 meq/L mungkin timbul gejala cerebral. Boleh diberikan natrium hipertonik secukupnya sampai dicapai kadar natrium 120-125 meq/L untuk mencegah perdarahan otak. 

Bila telah ada gejala cerebral selama terjadi dehidrasi
(hipovolemia), kemungkinan diduga ada hiponatrimia sedangkan fasilitas pemeriksaan elektrolit tidak ada maka kadar Na penderita dinaikkan 10 meq/ L, dengan cara sebagai berikut :

Berikan NaCl 5% (1 L = 855 meq) sebanyak 1,5 cc/kgBB dalam 1 jam, bila gejala tersebut tetap ada maka 1,5 jam kemudian beri lagi sebanyak semula selama 1 jam.

Bila masih tetap ada berikan 3 cc/kgBB  selama 2,5-3 jam. 

Bila ternyata kejang tetapi kadar Na > 160 meq/L(hiper 
natrimia) maka beri larutan hipotonis (D 2,5%) in water sesuai defisit cairan menurut perhitungan setiap naik kadar Na sebesar 6 meq/L sesuai defisit (hilangnya) volume cairan sebesar 1 L per 100 lb body weight atau rumus

       

       Kadar Na diukur - kadar Na normal     BW (lb )                          -        ---------------------------------------- x --------- = -L

                          6                                       100

           160 -  140                                   

        -------------------    = 5/6 L = 800 cc   

         6       x      100

 Bisa digunakan rumus : (X - 140 ) x BB x 0,6 : 140  =   cc

                                      X ---kadar Na pasien.  

Cara mengkoreksi  hipokalimia :                          

Bila kadar K = 3,2 meq/L sudah boleh diberi kalium.

Bila > 3 meq/L berikan per oral atau via NGT 20-40 mmol.

Bila <3 meq/L berikan sebesar (4,5 - X ) x BB x  0,3 =   meq(infus).

Berikan bila produksi urine sudah baik 0,5-1 cc/kgBB/jam.

Kecepatan pemberian jangan lebih dari 0,2-0,3 meq/kg 
/jam untuk dewasa maksimum 0,5 meq/kgBB/jam kecuali mengancam nyawa. 

Maksimum dosis per 24 jam 3meq /kgBB, konsentrasi K dalam larutan infus jangan lebih dari 40 meq/L.untuk mencegah phlebitis.

Pada kasus agak berat sebaiknya diberikan 10-20 meq dalam 500 cc cairan infus selama 24 jam untuk mencegah disritmia. Sebaiknya beri sediaan KCl  bila kondisi alkalosis  sementara Kcitrat untuk acidosis sekalian koreksi hipokali
mia dan acidosisnya.

Bila terjadi  hiperkalimia : - Semua intake kalium distop

                                          - Bila ECG abnormal beri CaCl 2     
                                           10% atau Calcium glukonas 10%

                                            0,5 cc/kgBB/ dalam 0,5 - 1    
                                            jam, (antagonist K action)

                                         - 10 unit Regular Insulin (RI)    
                                            dalam 500 cc D5% dan                 
                                            bikarbonas 

                                         - natricus 1meq/KgBB iv pelan2  
                                           untuk menggeser K ke intra cell.                                                   
                                         - Loop diuretik(furesemide) untuk    
                                           eskresi K via renal.      

Kalau kadar K > 7 meq/L, oliguri  indikasi dialise.

Hiperkalimia akan diperberat bila ada hipocalcemia dan hiponatrimia dan akan diperbaiki dengan konsentrasi tinggi Ca atau Na.

Kalau tak terjadi deficit Na maka pemberian Na untuk maintainance hari pertama sedikit dibawah normal, dimana kebutuhan Na perhari 2-3 meq/kgBB sementara pemberian K maintainance mulai hari kedua 1-2 meq/KgBB/24 jam.

Bersambung           

Posted in: Bedah,Bedah Anak,Cairan