Pengelolaan Cairan Pada Kasus Bedah Anak (BAGIAN 1)

                            dr Abdul Lian SpAn KNA
       Bagian Anestesiologi Faked Undip Semarang.
Pendahuluan:

Masalah gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit merupakan masalah rutin yang menyertai  kasus bedah, apakah akibat perdarahan, pergeseran cairan akibat stress pembedahan atau anestesi, kenaikan suhu, akibat infeksi dan lain-lain. Biasanya masalah ini disertai gangguan keseimbangan asam basa yang memerlukan penanganan intensif. Problema tersebut akan lebih sering dijumpai pada kasus-kasus pediatri terutama neonatus dan prematur oleh sebab faal tubuh belum sempurna.   Keterbatasan sarana dan keilmuan untuk menetapkan diagnostik dan keterbatasan cairan yang tersedia akan menambah peliknya masalah yang dihadapi. Begitupun dengan pengertian dan pengetahuan mengenai dasar keseimbangan cairan dan elektrolit akan membantu mencapai hasil yang optimal walaupun dengan sarana yang minimal.

Perlu diingat bahwa pengelolaan cairan merupakan salah satu faktor yang menentukan keberhasilan pembedahan terutama kasus bedah anak.

II. Latar belakang

Mengingat kasus pediatri mudah terjadi dehidrasi dan overhidrasi oleh sebab :

1. Metabolic rate infant 3x dewasa sehingga deplesi cairan 
    3x lebih besar.

2. Insensible loss /kgBB lebih besar terutama pada neonatus 
    /prematur, karena :

      a.Permukaan tubuh relatif lebih luas.
      b.Kulit lebih tipis, lebih permeabel, lebih banyak 
         vasculous.

      c.Jumlah air tubuh relatif lebih banyak.

3.Faal tubuh yang belum sempurna :

      a. Ginjal belum mampu mengeluarkan banyak cairan 
          dan elektrolit, dan daya konsentrasi urine rendah.

      b. Tekanan arteriel mendadak turun waktu lahir.

      c. Hemokonsentrasi terjadi sesudah beberapa hari 
          pertama.
      d. Regulasi cairan tubuh neurosekretorik belum 
          sempurna.
      e. Cadangan glikogen sedikit & glukoneogenesis 
          pathway belum berkembang, cenderung  
          hipoglikemia.

Perlu diingat sangat sering dilupakan padahal sangat menentukan dimana kehilangan air tubuh tak diperhitungkan :

1. Melalui kulit bila demam atau berkeringat banyak.
2. Melalui paru ketika frekuensi nafas meningkat 
3. Penguapan cairan dari daerah operasi(evaporasi) .

4. Translokasi cairan ke rongga III (squesterisasi) akibat 
     trauma bedah/anestesi.

5. Retensi cairan dan natrium akibat stress pembedahan 
   /anestesi selama post operasi.

III. Sasaran terapi cairan :

     Mempertahankan/memulihkan keseimbangan :

              - Volume cairan tubuh

              - Konsentrasi cairan tubuh

              - Komposisi cairan tubuh

    Dengan cara :                               

              - Mengatasi dehidrasi

              - Mencegah overhidrasi

              - Mengoreksi elekrolit dan asam basa

IV.PENGELOLAAN :
    A. Meliputi penggantian(replacement) cairan & elekrolit 
        selama periode :

             a. Pre operatif

             b. Peroperatif (durante operationem)

             c. Post operatif

B. Prinsip :

    1. Bila ada shock tanpa memandang jenis dehidrasi atasi 
        segera shocknya dengan mengkoreksi volume cairan 
        secara cepat dengan whole blood, plasma (cairan    
        koloid), bila tak ada beri cairan kristaloid.

    2.Volume intra vascular segera dikoreksi untuk mencegah 
        terganggunya perfusi jaringan yang mengakibatkan 
        metabolik asidosis.

    3.Volume interstitial dipulihkan secara bertahap untuk 
       mencegah overload.

C. Kebijaksanaan pemilihan cairan :

    1.Bila sasarannya ingin memperbaiki volume intra 
       vascular beri darah, plasma atau koloid yang berat 
       molekulnya (BM) besar > 8000 Dalton sebagian besar 
       bertahan dalam pembuluh darah.

    2 Bila ingin memperbaiki cairan ECF(extra cellular fluid)
      (vascular dan interstitial) berikan cairan yang bisa 
       masuk ke interstial tetapi  sedikit masuk intracellular
       (kurang permeabel) yaitu  kristaloid yang BM nya < 
       8000 Dalton, terutama yang mirip pH dan komposisinya 
       dengan ECF seperti Ringers Laktat atau NaCl 0,9%.

   3.Bila ingin memperbaiki total cairan tubuh(ECF + ICF) 
      berikan Dextrose/glukose 5% dimana gukose cepat 
     dimetabolisir dan air akan mengisi seluruh rongga tubuh.

D. Kalkulasi volume cairan yang diperlukan harus 
    dipertimbangkan :

   1. Dehidrasi yang ada sebelum nuchter pre operatif.

   2. Defisit cairan selama nucter pre operatif.

   3. Maintainance(pemeliharaan ) cairan selama operasi.

   4. ECF yang hilang akibat trauma operasi.

   5. Perubahan suhu tubuh.

ad1.Dehidrasi dinilai dengan penurunan berat badan 1 kg 
       sebanding dengan defisit cairan 1 liter. Besarnya 
       penurunan bisa disesuaikan dengan gejala klinisnya.

       1. Turgor jelek berarti BB turun 5%

    2. Turgor jelek dan fontanella cekung, BB turun 10%

    3. Bila mata juga cekung berarti BB turun antara 10-20%.

              

Lengkapnya bisa dilihat pada tabel Dell :

    BB turun       I      ringan(5)%    I      sedang (10)%     I        berat  (15)%     I

   --------------------------------------------------------------------------------------------------

       turgor               agak kurang            kurang                      jelek                

       mukosa             kering                    sangat kering             keriput            

       warna kulit       pucat                      kelabu                        gelap                 

       urine                oliguri                     oliguri                        sangat oliguri     

       Tensi                normal                    normaL                      turun                 

       Nadi                 naik                         naik                           sangat naik       

   -------------------------------------------------------------------------------------------------- 

Contoh :    
Anak 10 tahun BB 25 kg mengalami dehidrasi sedang.

Diperkirakan defisit cairan 10% dari BB= 10% x 25.000 cc = 2500 cc atau replacement: 10 cc/ kgBB /% dehidrasi = 10x25x10 cc =  2500 cc.

ad.2 Defisit cairan selama nuchter pre operatif :

        Ini  harus dikoreksi untuk mencegah dehidrasi dan 
        membantu lancarnya anestesi.

Program pre operatif feeding sebaiknya menurut tabel dibawah ini :

         Umur                            Lama nuchter                 Keterangan

       prematur/neonatus          2 jam pre induksi          Bangunkan beri air gula

       1 -   6 bulan                     4 jam pre induksi          Bangunkan beri air gula

       6 - 36 bulan                     6 jam pre induksi          Bangunkan beri air jernih

          > 3 tahun                      8 jam pre induksi          Bangunkan beri air jernih

Untuk menentukan defisit cairan karena nuchter harus diketahui kebutuhan maintainance cairan atau Estimate Fluid Requirement (EFR) dan berapa lama nuchter(puasa)

Berat badan (kg).                                                 
Jumlah/kecepatan pemberian

          0   -   10                                      4 cc / kg / jam

         10  -    20                        40 cc +  2 cc / kg / jam  diatas 10 kg                 

            >20                              60 cc +  1 cc / kg / jam  diatas 20 kg

Contoh :

1. Anak 25 kg akan dioperasi jam 8 pagi.

2. Puasa sejak jam 0.00 malam, berapa besar defisit 
    cairan? 
    Estimate Fluid Deficit (EFD)= EFR x lama nuchter

                                           = (60 +  5cc) x 8 = 520 cc

Cara lain menentukan kebutuhan cairan per 24 jam BB(kg)                                                         cc/kg/24 jam.

=====================================================  

    0   -    10                    100 (75 untuk umur< 24 jam)

   10  -    20                    1000 + 50/kg  diatas  10 kg

      > 20                         1500 + 20/kg  diatas  20 kg

prematur /neonatus < 5 hari        50 - 75/kgBB 

                               > 5 hari            150  kgBB

=====================================================                  

Contoh : 

Bayi prematur 3 hari dengan atresia ani, BB 1,5 kg, akan dilakukan perbaikan anus jam 8 pagi. Dipuasakan sejak jam 5.00 pagi. Berapa EFD ?       

      Lamanya nuchter(puasa) =  3 jam.

      Maka EFD = 3/24 x 75 x 1,5 cc = 15 cc

ad3.Maintenance cairan selama operasi : 

      1. Kebutuhan maintainance (EFR) x lamanya operasi
      2. Selama operasi berlangsung diberi cairan maintain
          nance seperti tabel sebelumnya.

      3  Bila BB 10 kg diberi sebesar = 4x 10 cc/jam = 
          40cc/jam = 2/3 cc/menit.

          Tergantung infus set yang digunakan apakah 
          mikrodrip atau yang biasa, bila mikrodrip berarti drop      
          factornya 1 maksudnya 1 cc = 60 tetes.
          Menentukan drop faktor = 60 : jumlah tetes/cc.

          Bila drop faktornya 3 berarti  1 cc = 60 : 3 tetes  = 20 
          tetes.

ad.4. ECF yang hilang selama operasi :

     a. Perdarahan : Yang terkumpul  dalam suction 
         apparat,yang melekat pada selimut dan gaas/sponge 
        (berat sponge basah dikurangi berat spong kering) 
         dalam gram sesuai dengan jumlah cc darah. 

     b. Squesterisasi

         Translokasi cairan akibat trauma operasi/anestesi 
          bisa   diberikan 3-8 cc/kgBB/jam.

          Besar volume yang diberikan tergantung pada 
          sifat/type pembedahan.

         Jika superficial tak banyak merusak jaringan seperti 
          hernioraphy atau ortopedik ,volume yang diberikan 
          cukup hanya 3-4 cc/kgBB/jam, bila operasi abdomen 
          dimana usus diexpose/dimanipuler diberikan 
          4-8cc/kgBB/jam.

          Pada bayi - operasi kecil:      2 cc/kgBB/jam

                          - operasi sedang : 4 cc/kgBB/jam

                          - operasi besar    : 6 cc/kgBB/jam

c. Extra renal loses :

    Via gastro intestinal (cairan yang keluar dari):

                           Nasogastric tube

                           Penyedotan langsung dari usus

                           Dekompressi isi usus

     Semuanya harus dihitung.

ad.5 Perubahan suhu tubuh :

        Setiap naik 1 derajat C diatas 37 derajat C ditambah   
        kebutuhan maintainance 12 %.

        Contoh :

        Bayi  BB 10 kg selama operasi suhu naik sampai 40 
        derajat C.Berapa cairan maintainance yang diberikan? 

        Diberikan sebesar = 10x 4cc + (40-37) x12/100 x 40 cc 
        = 55 cc/jam.

        Bila suhu turun disesuaikan kembali.

Untuk prosedur yang singkat < 1 jam asalkan anak sehat cairan infus tak perlu diberikan bila defisit pre operatif minimal, Darah yang hilang dan trauma jaringan minimal serta intake peroral bisa sedini mungkin pada periode post operatif.

Umpama operasi herniotomi, hidrocel ringan, circumcisi, minor ortopedik atau tonsilectomi.

Namun untuk jalur obat emergensi dan resusitasi lebih baik diinfus paling tidak jalur iv terbuka.

Tetapi bila prosedur lama dan pemberian cairan peroral mungkin terlambat infus harus terpasang sebelum induksi/ operasi.

Kecepatan infus berdasarkan dengan  kebutuhan cairan maintainance dan di sesuaikan dengan peningkatan insensible loss, extra renal loss maupun squesterisasi.

Contoh :

Anak BB 10 kg  puasa 4 jam, akan menjalani operasi 4 jam, maka penggantian cairan= 4x40 + 4x40 =  320 cc.

Ini diberikan  50% pada jam I, 25% pada jam ke 2, dan 25% pada jam ke 3.

Disesuaikan dengan insensible loss, extra renal looses dan squesterisasi jaringan rusak.

Mayoritas squesterisasi terjadi pada satu atau 2 jam operasi, maka kecepatan infus diperlukan selama jam jam permulaan operasi.

Bila dijumpai cardiac/renal failure kecepatan harus disesuaikan sebaiknya pasang monitor CVP awas pada kasus decompensatio cordis sudah terjadi odema pulmonum walaupun shock belum teratasi. bila infus terlalu cepat.
Diperkirakan pemberian cairan intraoperatif minimal 8-10 cc/kgBB/jam untuk prosedur abdomen yang luas dan 10-15 cc/kgBB/jam untuk kasus peritonitis.

Bersambung

Baca Selengkapnya

Perioperative Neuropathy, Blindness And Positioning Problem

 dr. ABDUL LIAN Sp.An. KNA.

Bagian Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Semarang - Indonesia

PENDAHULUAN

Harapan yang ingin dicapai berkaitan posisi pasien dimeja operasi adalah mempermudah prosedur pembedahan dengan catatan bahwa posisi tersebut cukup aman secara fisiologis buat pasien yang dianestesi.

Posisi pasien sering bersamaan dengan komplikasi yang potensial seperti terhambatnya aliran balik (preload), gangguan ventilasi perfusi dalam paru, cedera pada saraf kranial maupun perifer serta kebutaan akibat kompresi bola mata yang sebenarnya dapat dicegah atau diminimalisir bila diantisipasi dan diawasi dengan serius.

Anestesi umum bisa menekan sistem simpatetik yang dalam keadaan normal bisa mengurangi perubahan hemodinamik akibat perubahan posisi secara tiba-tiba. Sesudah induksi anestesi umum dan permulaan kerja relaksasi otot, sistem muskuloskeletal sangat peka terhadap stres yang abnormal. 


Sendi dalam keadaan normal diproteksi dari hiperekstensi oleh adanya tonus otot, sensasi nyeri dan refleks proprioseptif. Semua proteksi itu hilang dalam keadaan teranestesi, sehingga sendi bisa saja dalam posisi ekstensi atau fleksi yang abnormal mencederai saraf perifer.

Perhatian khusus terhadap spinal servikalis selama memindahkan atau merubah posisi pasien harus diprioritaskan, karena mudah sekali terjadi cedera dengan resiko yang berat. Dibutuhkan satu tim yang dapat menjaga kepala, dada, pelvis dan ekstremitas berada dalam satu garis lurus terutama kasus cedera kepala atau vertebra.


Gambar 1.

Proteksi terhadap wajah dan mata haruslah dipastikan terutama pada posisi tengkurap.

Titik-titik siku dan lutut bagian lateral haruslah diproteksi dimana syaraf perifer berjalan superfisial cenderung mengalami kompresi.

Ada lima mekanisme menyebabkan perioperatif neuropati antara lain adalah peregangan, penakanan, general iskemia, gangguan metabolit dan akibat dari pembedahan sendiri. Reaksi yang terjadi mulai dari yang paling ringan yaitu transient ischemic nerveblock, ketingkat yang moderat neuropraxia sampai terberat yaitu axonotmesis dan neurometsis dimana terjadi disrupsi komplit dari nervus.

Titik-titik tubuh dimana berat badan bertumpu oksiput, skapula, sakrum maupun tumit terutama orang kurus haruslah dilindungi karena mudah terjadi nekrosis pada kulit.

Dengan demikian, penempatan posisi pasien yang tepat dan benar haruslah menjadi tanggung jawab bersama diantara ahli anestesi, ahli bedah dan perawat.

VARIASI POSISI

Beberapa posisi yang sering digunakan selama pembedahan antara lain :

1. Posisi horisontal (mendatar).
1. Supinasi (telentang).

a.       Straight (lurus/datar).

                                 b.      Trendelenburg / head down.

     
         c.       Lithotomi

         
     

1. Pronasi (tengkurap).

a.       Jacknife                

b.      Prone kneeling -->

c.       Prone knee chest --> 

Bersambung

Baca Selengkapnya

Perioperatif Neuropathy, Blindness And Position Problem (BAGIAN PERTAMA)

Dr. Abdul Lian Siregar, SpAn KNA

Bagian / SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RS Dr.Kariadi Semarang

ABSTRACT 


The goal of positioning is to facilitate the performance of surgical procedure by surgeon while ensuring that position is physiologically safe for the anesthetized patient.In most practices the surgeon and anesthesiologist worked together to put the anesthetized patient into as ideal a position as safe as possible after induction of anesthesia. 


Many preventable injuries occur when an anesthesiologist does not pay scrupolous attention to details during patient positioning. The consequences of positioning need to be anticipated so that adequate preparations can be made.Patients positioning may evoke underisable physiology changes, which manifest most often as impaired venous return to the heart and interference wich ventilation to perfusion relationship in the lungs.

General anesthesia may blunt compensatory symphatetic nervous system reflex responses. That would normally minimized systemic blood pressure changes ascociated with abrupt position changes. All positions are ascociated with potential or other complication. After the induction  of general anesthesia and the onset of muscle relaxation, the musculoskeletal system is susceptible to abnormal stress. Joints are normally protected from hyper extension by muscle tone, pain sensation and propioseptive reflexs. 

All these protection are lost in under anesthesia, joints may be placed in abnormal flexion or extension and injury may result. These effect occurs in particular when a patient is turned, placed prone, or moved to sitting position. The cervical spine is special concern during positioning because it is highyly susceptible to injury, and such injury can have grave concequences. 

The head must be stabilized and held in the midline during positioning. In any patient position used, adequate venous drainage must be ensured. The patients head must be maintained in unobstructing posture, allowing internal jugular venous to drain properly. Extreem of neck flexion and rotation must be avoided especially in patient with an intra cranial mass. Protection of prominent aspect of the face and eyes must be assured especially when the prone position. The peripheral nerve are also vulnerable in anesthetized patient especially the brachially plexus and its branches are the nerves most often injuried.

In supine position, arm abduction should be limited to 90 ⁰ degress and for the patients who are prone positioned may comfortably tolerate arm abduction greater than 90 ⁰ degress. The ulnar nerve passes along the medial side of the humerus and becomes very superficial at the medial epicondyle. The compression of the ulnar nerve at the elbow is likely if the elbow is not protected. 

The radial and axillary nerve may be compressed by the screen polles or attachment to operating table. Extension of the elbow beyond a comfortable range may stretch the median nerve.The sciatic nerve can be stretch by hyper flexion of the hip and extention of the knee in patients in lithotomy position.

There^’s a risk of injury to proned nerve if it^’s compressed between head of fibula and the bar or support structures. Pressure over medial epicondyle may result in saphenous nerve injury. 

There are many others of neuropathy ascociated with positioning during perioperative. Proper positioning of patients is team effort and shared responsibility between the anesthesiologist, surgeon and nurses. 

ABSTRAK 

Sasaran menentukan posisi pasien di meja operasi adalah untuk mempermudah pelaksanaan pembedahan oleh ahli bedah. Sementara menjamin bahwa posisi tersebut secara fisiologis aman buat pasien yang dianestesi. Dalam kebanyakan praktek pembedahan, ahli bedah dan ahli anestesi bekerja sama menempatkan pasien yang di anestesi dalam posisi yang se ideal mungkin sesudah induksi anestesi. 

Banyak trauma yang sebenarnya dapat dicegah tapi terjadi hanya disebabkan kurang cermatnya ahli anestesi mengamati konsekuensi yang berkaitan dengan posisi pasien. 


Konsekuensi dari posisi pasien perlu di antisipasi sehingga persiapan yang cukup bisa direncanakan. Penetapan posisi pasien bisa mencetuskan perubahan fisiologis yang tak diinginkan, dimana manifestasinya sering berupa melemahnya aliran balik ke jantung dan gangguan hubungan ventilasi perfusi di dalam paru dengan segala akibatnya.

Anestesi umum bisa menekan respon reflek simpatis yang dalam keadaan normal bisa mengurangi perubahan tekanan darah berkaitan dengan perubahan posisi yang tiba-tiba. 

Semua posisi sering bersamaan dengan komplikasi yang potensial. Sesudah induksi anestesi umum dan mulainya relaksasi otot, sistem muskuloskeletal sangat peka terhadap stres yang abnormal.

Sendi dalam keadaan normal di proteksi dari hiperekstensi oleh tonus otot, sensasi nyeri dan reflek propioseptif. Semua proteksi itu hilang dalam keadaan teranestesi. Sendi mungkin di tempatkan dalam posisi fleksi atau ekstensi yang abnormal dan dapat menimbulkan cedera ( injury ). 

Efek ini bisa terjadi terutama apabila seorang pasien di putar, di tengkurapkan atau diubah ke posisi duduk. Perhatian khusus untuk vertebra servikalis selama penempatan pasien oleh karena sangat peka terhadap cedera dan bisa menimbulkan akibat yang berat. Kepala pasien harus distabilkan dan di jaga pada garis tengah selama memposisikan. 

Pada setiap posisi pasien yang digunakan harus dipastikan kelancaran aliran darah vena. Kepala pasien harus dipertahankan dalam sikap yang tak menghalangi aliran darah vena jugularis interna. Fleksi atau rotasi yang berlebihan dari leher pasien haruslah dihindari, terutama pada pasien dengan massa intra kranial.

Proteksi terhadap permukaan yang menonjol dari wajah dan mata haruslah dipastikan terutama pada posisi tengkurap. Saraf perifer juga gampang cedera pada posisi teranestesi, terutama pleksus brakhialis dan cabang – cabangnya. 

Pada posisi terlentang, abduksi lengan sebaiknya dibatasi sampai 90 derajat, dan untuk pasien yang tengkurap mungkin bisa mentolerir lengan dengan abduksi lebih dari 90 derajat.

Nervus ulnaris berjalan sepanjang sisi medial humerus dan sangat superfisial pada epicondilus medialis. Penekanan terhadap nervus ulnaris pada siku sangat mungkin bila siku tak di proteksi. 

Nervus radialis dan aksillaris mungkin tertekan oleh tiang pembatas atau pelengkap meja operasi. Ekstensi berlebihan dari siku bisa meregangkan nervus medianus.Nervus sciatica bisa teregang oleh hiperefleksi dari pangkal paha dan ekstensi dari lutut pada posisi lithotomi. 

Risiko cedera nervus proneal jika ditekan diantara caput fibula dan palang pada  meja operasi. Kompresi diatas condilus tibia medialis menimbulkan cedera nervus saphenus. Banyak lagi neuropati yang lain berhubungan dengan posisi pasien selama perioperatif.


Penempatan posisi pasien yang benar adalah merupakan kerja satu tim dan merupakan tanggung jawab bersama antara ahli anestesi, ahli bedah dan perawat. 

Bersambung

Baca Selengkapnya

Anestesi Penderita Cedera Kepala Pada Pembedahan Non Craniotomi (BAGIAN 4)

PEMELIHARAAN ANESTESI


Penggunaan inhalasi isoflurane dan sevoflurane cukup terpilih berdasarkan autoregulasi tetap baik sampai 1,5 MAC dan respon terhadap CO2 tetap baik sampai 2,8 MAC.


Menurunkan CMRO2 sampai 50% sehingga punya efek proteksi otak.


Kenaikan ICP oleh konsentrasi isoflurane 1% mudah dilawan dengan hipokapni dan barbiturat.


Halothan kontra indikasi absolut pada CKB karena mensensitasi myokardium terhadap aritmia padahal penderita CKB akut, kadar katekolamine meningkat.


Disamping itu kenaikan ICP oleh karena halothan tidak bisa dikounter dengan hiperventilasi walaupun sudah hipokarbi.


Tambahan pula autoregulasi otak hilang pada I MAC halothan dan menetap sampai periode pasca bedah.


Odem otak akan diperburuk oleh halothan karena merusak BBB. Enflurane tidak dianjurkan karena autoregulasi hilang pada I MAC dapat menimbulkan kejang EEG pada dosis moderat (1 1/2 - 2) MAC dimana CMRO2 akan meningkat beberapa ratus persen dan peningkatan CBF dan ICP akan berakhir 3 jam setelah obat dihentikan.


N2O sendiri konsentrasi 60% dapat meningkatkan CBF kurang lebih 100% dan CMRO2 kurang lebih 20% dan dihindari pemakaiannya bila ada aerocel, atau resiko emboli udara terutama bila disertai kerusakan sinus nervosa atau bila sinus tulang kontak dengan udara atau ada pneumothorax, distensi abdomen sebagai alternatif analgesik bisa dipakai fentanil.


Penggunaan relaxan secara kontinu tampaknya lebih baik dari pada intermittent untuk mencegah gerakan tiba-tiba dari penderita selama berlangsungnya operasi bisa menaikkan ICP drastis dapat digunakan vecuronium 0,1 mg/kg BB/jam.


Hipertensi ringan tidak perlu dikoreksi, kecuali MAP > 130 mmHg, dicoba dengan isoflurane dosis rendah bila kurang respons berikan esmolol, propanolol atau labetalol.


Penggunaan nitrogliserin maupun nitroproside tidak dianjurkan karena merupakan vasolidator cerebral dapat menaikkan ICP.


Kejadian aritmia intraoperatif terutama disebabkan hiperadrenergik sentral, bolus lidokain (1-1,5) mg/kgBB iv, dan titrasi (1-4) mg/menit mungkin bisa menetralisir.


Namun setiap mengkoreksi hipertensi dan aritmia sebaiknya faktor hipoksia dan hiperkarbia perlu dipertimbangkan.


Hipotensi intraoperatif segera terapi dengan cairan bila kurang respons baru diberi vasopressor.


Prinsip pemakaian cairan pada dasarnya mencegah hipovolemi, hipervolemi, hipoosmolar dan hiperglikemia.


NaCl 0.9% merupakan cairan terpilih dimana osmolaritasnya 300 mOs/L sementara Ringer Lactat hipoosmolar (273 mOsm/L) sebaiknya dibatasi untuk mencegah odem cerebri. 


Untuk mempertahankan volume intravaskular, koloid adalah alternatif karena dapat menyerap air mengekspansi volume intravaskular.


Tampaknya haestarch cukup baik, harganya relatif murah, satu liternya dapat mengekspansi 750cc volume intravascular tetapi dibatasi 20 ml/kgBB/hari untuk mencegah gangguan koagulasi mempengaruhi fungsi faktor VIII.


POST OPERATIF


Bila penderita sadar dan bernafas spontan adekuat, bisa dilakukan extubasi.


Pengisapan lendir dan extubasi sendiri akan menyebabkan penderita batuk, mengejan dan merejan cukup potensil menaikkan ICP yang memperburuk odem cerebri yang ada.


Hal ini bisa dikurangi dengan pemberian lidokain (1-1,5) mg/kgBB intravena tiga menit sebelum extubasi.


Bila GCS < 8 atau, adanya fraktur muka, trauma leher dan dada mungkin intubasi lebih baik dipertahankan untuk diventilasi di ICU menjaga dan proteksi jalan nafas. Perlu diberi sedasi atau narkotik dosis kecil mengurangi iritasi endotrakeal pada jalan nafas.


Posisi head up (20-30%) agar drainage vena cerebral lancar terutama penderita dengan tekanan positif. Tredelenburg, kepala hiperfleksi, hiperektensi atau rotasi akan membendung vena besar leher dapat menaikkan ICP.


Bila hiperventilasi diperlukan untuk mengendalikan ICP haruslah hati-hati bisa menyebabkan vasokonstruksi cerebral dengan akibat menurunnya perfusi otak.


Penggunaan Hipokapni lebih dari 24 jam dapat menimbulkan gangguan asam basa untuk itu gunakan normokapnik ventilasi bila lebih dari 24 jam. Bila mungkin monitor SJO2 (saturasioksigen vena jugular) dan CEO2 (Cerebral Extraksi Oksigen) = SaO2 - SJO2.


SJO2 normal = (60-80%) bila > 90% menunjukkan hiperemia sedangkan < 54% menunjukkan iskemia cerebral sementara CEO2 normal (24-40%), bila < 24% berarti hiperemia sedangkan > 40% iskemia cerebri. Hiperventilasi dan barbiturat diberikan bila odem cerebri/ICP tidak respon terhadap retriksi cairan, loop dan osmotik diuretik.


Naiknya tekanan darah oleh karena PaCO2 meningkat, diperlukan untuk mempertahankan CPP bila diberi anti hipertensi akan memperburuk perfusi otak.


Tetapi bila MAP > 130-140 mmHg harus segera dikoreksi ditakuti rusaknya BBB, odem interstitial dan meningkatnya ICP.


Singkirkan penyebab naiknya tekanan darah dulu seperti hipoksia,hiperkarbia,hipotermia atau kelebihan cairan baru boleh dikoreksi dengan obat antihipertensi.


Prinsip pemberian cairan harus dipertahankan retriksi untuk mencegah eksaserbasi odema serebri, tetapi punya resiko, bila CPP tidak adekwat akan memperburuk iskemia otak.


Oleh sebab itu jangan terlalu takut pemberian cairan dengan syarat tidak terjadi overhidrasi.


Kontrol kadar elektrolit(Na,K) akibat pemakaian diuretika segera koreksi.


Kadar gula darah usahakan jangan lebih dari 150mg% bila melewati 200mg% segera dikoreksi dengan insulin.


Hiperglikemia akan menimbulkan asidosis otak,dapat merusak sel otak, dimana terjadi peningkatan produksi asam laktat.


Glukosa hanya diberikan bila terjadi hipoglikemia.


Pasien yang dirawat di ICU perlu pengaturan suhu tubuh,bronkial toilet,pengendalian kejang dan proteksi otak.


Cegah hipertermia,karena setiap kenaikan suhu tubuh akan menaikkan konsumsi oksigen akan cenderung terjadi hipoksia.


Hipotermia dianjurkan untuk menurunkan kebutuhan oksigen, proteksi otak namun jangan lebih rendah dari 35 derajat celcius karena akan terjadi penyulit seperti menggigil,gangguan elektrolit,perubahan fungsi kardiovaskular dan fungsi renal, dimana menggigil akan menaikkan konsumsi O2 kira-kira 400%.


Bronkial toilet sebaiknya dilakukan dalam keadaan tersedasi untuk mengurangi respons iritasi jalan nafas dapat menaikkan tekanan darah dan ICP.


Pengendalian kejang bisa diberikan phenytoin,benzodiazepin,barbiturat atau 
lidokain.Ini penting dikendalikan karena kejang dapat menaikkan tekanan darah,ICP,perdarahan otak,hipoksia dan rusaknya sel otak.


Proteksi otak dilakukan dengan jalan mempertahankan penyediaan oksigen yang cukup,hemodinamik yang stabil,ICP yang rendah dan kimia darah yang
berimbang.


Kebutuhan 02 diturunkan dengan menurunkan suhu tubuh,memberikan obat yang menurunkan CMRO2 seperti barbiturat,etomidat dan lain-lain.


Kesimpulan :


Hipoksemia dan hipotensi karena hipovolemia langkah pertama yang harus dideteksi dan koreksi karena 65% cedera otak sekunder disebabkan faktor ini.


Mobilisasi pasien harus hati hati karena 20% CKB disertai fraktur tulang leher.


Hindarkan posisi trendelenburg,hiperfleksi,hiperekstensi dan rotasi kepala karena cenderung meningkatkan ICP dan meluaskan lesi medulla spinalis.


Langkah pertama menurunkan ICP adalah retriksi cairan ,loop dan osmotik diuretik bila gagal baru lakukan hiperventilasi.


Hiperventilasi harus moderat hiperventilasi ,PaC02 tak boleh lebih < 35 mmHg karena 24 jam pertama setelah cedera kepala terjadi penurunan 50% CBF.


Hipertensi hanya dikoreksi kalau MAP> 135mmHg,karena hipertensi ringan merupakan kompensasi mempertahankan CBF.


Prinsip pemberian cairan adalah cegah hipovolemia,hipervolemia,hipo osmolar dan hiperglikemia.


Bila bukan operasi emergensi sebaiknya ditunda sampai hari ketujuh dengan harapan normalisasi autoregulasi otak.


Bahan bacaan :


1.Alexander HR& Proctor JH: Advance Trauma Life Support,QAmerican College of Surgeons,Chicago,1st edit,1993.


2.Bisri Tatang : Pengelolaan Cedera Kepala Akut,edisi kedua,Bandung,1999.


3.Duriex ME : Anesthesia for head trauma;Stone DJ,Sperry RJ;The NeuroAnesthesia Handbook, Mosby, St.Luis,Baltimore,Toronto,1996.


4.Marshall ME : Neurosurgical and Neurological Emergencies and Neuroanesthesia, Edward Arnold Publisher,1st edit,London 1994


5.Relly P,Bullock P: Management of ICP and Cerebral Perfusion Head Injury Chapman Hall Medical,1997.

Baca Selengkapnya

Anestesi Penderita Cedera Kepala Pada Pembedahan Non Craniotomi (BAGIAN 3)

PERSIAPAN OPERASI


Walaupun bukan craniotomi tetap mengacu pada prinsip pengelolaan anestesi pada cedera kepala akut, meliputi :
a. Optimalisasi/perfusi otak
b. Mencegah iskemia otak
c. Menghindarkan teknik dan obat-obatan yang bisa menaikkan ICP.


Ini bisa dicapai dengan cara :


Menjaga stabilisasi hemodinamik yang optimal.


Membebaskan jalan nafas dan ventilasi kendali untuk menjamin oksigenasi yang adekwat dan mencegah hiperkarbia.   


Bila operasi direncanakan sebaiknya ditunda dulu sampai cedera kepala tenang sekurang-kurangnya setelah tujuh hari dimana diharapkan autoregulasi otak kembali normal bila memungkinkan setelah 4-6 minggu untuk memberi kesempatan daerah iskemia stabil dulu.


Bila operasi darurat maupun tindakan prosedur diagnostik rontgentnogram sebaiknya stabilisasi optimalisasi hemodinamik dan respirasi dikendalikan dulu.


Bila memungkinkan dan tidak ada kontra indikasi sebagai alternatif adalah regional atau block anesthesia.


Immobilisasi penderita pada satu garis lurus tetap dipertahankan sampai ada bukti tidak ada cedera spinal.


Menurunkan resiko aspirasi dan distensi abdomen dengan mengurangi isi lambung melalui nasogastrik tube (pipa nasogastrik) sebelum induksi cukup ideal, terutama pada bedah akut abdominal tetapi penderita cedera kepala berat resiko kenaikan tekanan intrakranial cukup potensial maupun aspirasi bila belum dilakukan intubasi.


Pemberian obat-obatan menurunkan sekresi asam lambung dan menaikkan pH asam lambung seperti ranitidin atau metoclopropamide sebelum induksi, dapat juga menaikkan tonus sphincter oesophagus bawah dan menurunkan tonus pilorik duodemen, cukup bermanfaat.


Pemasangan kanula vena berdiameter besar lebih berarti dari pada memasang kanula vena kecil dipembuluh darah yang besar untuk mengatasi hipovolemi secara agresif, sekurang-kurangnya monitor CVP terpasang, kalau memungkinkan kateter arteri pulmonal (CPWP) untuk kasus yang cenderung terjadi odema pulmonum seperti kontussio pulmonum, adanya lesi medulla spinalis dan perdarahan yang masif.


Intra arterial lines untuk mengontrol tekanan darah dalam situasi perdarahan massif atau bila metode induced hipotensi diperlukan.


Mempertahankan CVP dalam batas normal sedang, salah satu kiat mencegah odem otak.


Pemilihan cairan yang bisa mengatasi hipovolemik yang tidak memperberat odem otak seperti NaCl  0.9% atau koloid HES perlu dipersiapkan dan hindarkan pemakaian dextrose maupun ringer laktat yang osmolaritasnya rendah.


Persiapan darah untuk mempertahankan hematokrit (30-35%) agar oksigenasi adekwat.


Sebaiknya dipersiapkan juga penghangat darah, selimut dan penghangat alas meja operasi.


Monitor standard seperti tekanan darah, EKG, pulse oximeter, entidal CO2, fowley catheter serta temperatur probe sangat dianjurkan.


Pemeriksaan osmolaritas serum dalam pemberian manitol, bila melebihi 325 mOsm semua cairan hiperosmolar distop, untuk mencegah kegagalan ginjal, bila kurang 300 mOsm tidak efektif.



Kontrol gula darah tidak melebihi 150 mg% mencegah laktat asidosis.


PREMEDIKASI :


Cukup memberikan anti koligernik untuk mencegah sekresi yang berlebihan, glikopirolate tampak terpilih sebagai anti sekresi oleh karena pengaruhnya sedikit pada jantung. 


Tetapi bila ada cedera medulla spinallis dengan kecenderungan reflex bradikardi pemberian sulfas atropin sangat dianjurkan 0,02 mg/kgBB iv bila frekuensi jantung dibawah 70. Metoclopropamide (10 mg iv) menurunkan mobilitas gastrointestinal.


Pada umumnya obat narkotik barbiturat, trankuiliser tidak dianjurkan dapat menganggu evaluasi neurologi dan depresi ventilasi.




INDUKSI :


Bila general anestesi sebagai alternatif maka induksi yang ideal adalah menghindari hipotensi, kenaikan tekanan darah maupun ICP. Untuk itu tentukan apakah volume darah sudah cukup dan stabil, bila tidak terpasang CVP bisa dilakukan test sederhana (tilt test).


Walaupun tensi (tekanan darah) sudah normal tidak berarti volume sirkulasi sudah cukup sebab induksi waktu hipovolemi akan menimbulkan syok mendadak.


Hindarkan keadaan yang menimbulkan rasa nyeri karena dapat menaikkan tekanan darah / ICP antara lain pemasangan infus, pengisapan lendir, manipulasi daerah trauma dll.


Posisi penderita harus terlentang netral, kepala head up 20-30 derajat mencegah obstruksi vena dileher.


Bila penderita harus dalam posisi miring atau tengkurap harus dada dan abdomen dibebaskan dari tekanan atau hambatan.


Memindahkan penderita ke meja operasi harus dalam posisi total spinal bila diagnose fraktur vertebra belum bisa disingkirkan.


Waktu laringoskopi dan intubasi cegah batuk,mengejan dan merejan karena dapat menstimulasi simpatis sehingga menaikkan tekanan darah,ICP,odem dan herniasi otak.


Ini bisa dicapai dengan memberikan fentanyl 1-4 mcg/kg iv sebelum induksi atau lidokain 1,5mg/kg iv sebelum intubasi.


Narkotik lain menimbulkan vasodilatasi serebral.


Penthotal merupakan obat induksi pilihan kalau tidak ada kontra indikasi karena mampu menurunkan CBF dan ICP.


Bila penthotal kontra indikasi maka pilihan terbaik adalah etomidat atau propofol. Etomidat mula kerjanya cepat dan ditolerir pada pasien hipotensi.


Dengan dosis (0,2-0,3)mg/kg iv mampu membuat vasokonstriksi vasocerebral menurunkan CBF dan ICP tanpa mengganggu tekanan perfusi otak.


Vecuronium atau rocuronium merupakan relaksan pilihan oleh sebab efek cardiovaskular stabil dan efek terhadap ICP minimal.


Sementara suksinilkolin bisa menaikkan CBF,ICP, kemungkinan hiperkalimia sebaiknya tidak diberikan pada pasien cedera kepala akut.


Rokuronium merupakan alternatif karena onsetnya cepat dengan dosis o,6 mg per kg iv, intubasi bisa dilakukan dalam waktu 60 detik,dan masa kerjanya 30-40 menit. 


Pankuronium tidak dianjurkan karena efek hipertensinya dapat menaikkan CBF dan ICP dimana pasien CKB akut sudah terganggu autoregulasinya. Atrakurium bila mungkin dihindarkan karena efek histamin releasenya dan metablit laudanosin dapat menimbulkan kejang pada binatang.


Bersambung

Baca Selengkapnya