a.Persiapan pasien :
- bebaskan jalan nafas
- pasang endotracheal
- bila diperkirakan pemakaian ventilator jangka panjang langsung tracheostomi.
- bila pasien shock buat posisi kaki setinggi 30-45 derajat.
- pasang infus untuk distribusi obat-obatan emergensi.
b. Persiapan ventilator :
- periksa apakah ventilator bekerja baik.
- perhatikan supply O2 cukup atau tidak.
- konektor sesuaikan dengan pipa endotracheal untuk mencegah kebocoran circuit.
- pipa endotracheal sesuaikan dengan ukuran jalan nafas pasien.
- periksa adakah kebocoran cuff endotracheal tube.
Persiapkan jelly dan xylocaine spray untuk mengurangi rangsangan/trauma intubasi.
Bila menggunakan ventilator volume cycle tentukan(6):
a.tidal volume : 10-12 cc/kgBB ideal.
b.sigh volume : 1,5xtidal volume.
c.frekuensi nafas : 12-16x/menit.
d.Inspirasi expirasi ratio (I:E ratio):
Perbandingan masa inspirasi dan expirasi minimal 1:1
Paling baik 1:2(1:3)
Menurut Watson 1962 penelitiannya pada kasus-kasus IPPB atau IPPV bahwa masa inspirasi lebih dari 1,5 detik akan menghasilkan VD/VT ratio kurang dari 0,25 sedangkan bila masa inspirasi 0,5 detik kenaikan VD/VT ratio sampai kira-kira 50%,ini disebabkan distribusi yang abnormal pada inspirasi yang cepat yang sebagian alveoli overventilasi tetapi underperfused sedangkan alveoli yang lain under ventilated tetapi overperfused.
Makin panjang inspirasi makin baik ventilasi tapi makin jelek circulasi,untuk itu perlu diatur sedemikian rupa agar dicapai ventilasi yang baik sementara circulasi tetap baik.
Diperkirakan masa inspirasi 1,3 detik adalah optimal.
Penelitian yang lain berkesimpulan bahwa gangguan pada circulasi minimal kalau perbandingan masa inspirasi dan expirasi 1 : 1,5 atau 1 : 2.
d.Peak flow rate :
Kecepatan aliran O2 yang diberikan agar tidal volume yang diinginkan tercapai. Ini dapat dihitung dari tidal volume dan masa inspirasi.
Sekiranya I : E ratio 1 : 2 sedangkan frekuensi nafas.
15x permenit maka masa inspirasi 1/3 x 60/15 .(=1,33 detik maka Peak flow rate = tidal volume x 60/ masa inspirasi=500 x 45 cc/menit=22,5 L/menit)
e. FiO2 :
Konsentrasi O2 dalam udara inspirasi.
Kalau tak ada indikasi pemakaian O2 konsentrasi tinggi kita mulai saja dari 0,4 sedangkan pada kasus COPD kita mulai dari 0,24.
f. Humidifier :
Diatur sampai temperatur diantara 32 - 35 derajat C(7)
g. Mode of ventilasi :
- Bila pasien apnoe lakukan controlled ventilation(IPPV).
- Bila bernafas spontan tapi tak adekwat,frekwensi tak
lebih dari 30x per menit gunakan assisted ventilation.
- Prinsip asisted adalah usaha inspirasi pasien membuat
tekanan subatsmosfer pada airway,mentriger ventilator
memberikan ventilasi.
- Bila frekwensi pernafasan terlalu cepat maka inspirasi tak sempat mentriger ventilator untuk itu bisa digunakan IMV(Intermittent Mandatory Ventilation) dimana ventilator memberikan suplementasi terhadap usaha pernafasan spontan agar terjamin alveolar ventilation yang adekwat.
Pasien bernafas spontan dan sewaktu-waktu diberikan satu mandatory breath tak tergantung pada rate dan pattern respirasi.
Bila ada intrapulmonary shunting pada pemeriksaan BGA sebaiknya lebih dini gunakan PEEP mode.Dengan PEEP diharapkan daerah atelektase dapat membuka dan O2 tak perlu konsentrasi tinggi. Dimulai dengan positive 5 cm H2O kemudian perlahan-lahan naikkan sebesar 2 cm H2O sampai tercapai PaO2 yang diinginkan.
Bila bernafas spontan untuk membuka atelektase atau untuk mencegah collapsnya airway yang lemah digunakan CPAP(Continous Positive Airway Pres).
Apa yang harus kita lakukan selama pasien diventilasi ?
Tiap 20-30 menit periksa BGA kemudian evaluasi
PaO2,PaCO2,pH dan base excess bandingkan dengan hasil sebelumnya.
Bila PaO2 masih rendah naikkan FiO2 sampai tercapai PaO2 yang normal.
Sebenarnya PaO2 diatas 60 mm Hg sudah cukup untuk saturasi Hb optimal akan tetapi bila terjadi penurunan sedikit saja akan terjadi perubahan yang serius.,untuk itu untuk orang muda yang sehat sebelumnya pertahankan
PaO2 antara 80-100 mmHg.
Bila PaO2 tetap rendah padahal FiO2 cukup tinggi dan lama,usahakan system PEEP. Bila PaCO2 tetap tinggi periksa jalan nafas bila perlu bersihkan.Kalau jalan nafas bersih tingkatkan ventilasi alveolar bisa dengan memperbesar tidal volume atau frekwensi nafas.
Bila PaCO2 rendah maka frekwensi diturunkan secara bertahap dua kali permenit dan tidal volume lebih aman tak diturunkan resiko hipoventilasi alveolar(5).
Bila base excess lebih dari minus 5 meq berarti ada metabolik asidosis,harus dikoreksi kalau pH lebih kecil dari 7,25,tetapi bila diatas 7,25 biarkan tubuh mengkompensirnya.
Jumlah bikarbonat yang diberikan menurut rumus BB x Base Defisitx1/3 meq diberikan setengahnya.
Selanjutnya berdasarkan hasil BGA berikutnya. Jangan terburu memberi bikarbonat(Meylon) bahaya hyperosmolarity dan heart failure.
Bila hasil evaluasai BGA sudah normal dan stabil,evaluasi BGA cukup dilakukan 2-3 x perhari. Perlu diingat bahwa PaO2 yang normal belum menjamin oksigenasi jaringan yang adekwat.
Untuk itu perlu dikoreksi Hb kalau pasien anemia,pH kalau kesimbangan asam basa terganggu, koreksi cardiac output dengan mengurangi hambatan pada venous return dan lain-lain.
Koreksi cardiac output bisa dilakukan dengan menurunkan tekanan rata rata intrathoracal(3) :
masa inspirasi lebih pendek dari expirasi (I:E) ratio diperbesar flow of gas ditinggikan agar phase inspirasi lebih pendek.
- mengurangi tahanan expirasi (membersihkan jalan nafas) dengan adanya tahanan terhadap gas outflow akan memperlambat turunnya tekanan selama phase expirasi dan ini meningkatkan tekanan intra pulmonal.
mengurangi dead space dengan tracheeostomi akan memperpendek circuit ventilator.
- memberikan tekanan negative selama phase expirasi,awas bahaya
- collapsenya airway memperbaiki intravascular volume.
Monitoring yang ketat vital sign setiap 15-30 menit.
- kesadaran
- nadi
- tekanan darah
- respirasi
Kesadaran :
Sebaiknya dievaluasi dengan GCS(Glasgow Coma Scale) setiap setengah jam terutama penderita trauma kapitis.
Hypotensi/tachycardi :
kemungkinan pengaruh : ventilasi mekanik
- dehidrasi
- hipoksia/hiperkarbia
Respirasi :
- Tidal volume sering diukur dengan spirometer apakah yang diberikan ventilator sesuai dengan yang diterima pasien kemungkinan adanya kebocoran circuit.
- Sudahkah ada respirasi spontan bila ada adekwat atau tidak ?
- Bila belum adekwat sedangkan frekwensi nafas kurang dari 30x permenit beri asisted mode.
- Bila lebih dari 32x permenit beri IMV mode
- Kalau pasien memberikan perlawanan terhadap ventilator(fighting) dimana tak sinkron antara ventilator dengan pernafasan pasien pikirkan
kemungkinan :
Hipoksia: FiO2 tingkatkan, jalan nafas bebaskan.
Hiperkarbia tambah tidal volume atau frekuensi nafas (hiperventilasi).
Bila hipoksia dan hiperkarbia telah disingkirkan maka baru boleh diberi sedative seperti diazepam 0,3 mg/kgBB,atau morfin 1-2 mg intravena.
Ulangi setiap 3-5 menit sampai sinkron, biasanya 2-3 pemberian cukup.
Kalau perlu bisa diberi relaxant dosis kecil seperti pancuronium 1 mg tiap 3-5 menit biasanya bila sampai dosis 2-4 mg sudah cukup asinkron tadi.
Tapi sebaiknya setiap pemberian relaxant disertai sedative karena pasien sadar.Yang paling penting awasi ketat perubahan hemodinamik.
Monitor ECG diawasi apakah ada perubahan aktivitas jantung(aritmia).
Pada kasus kelainan jantung perlu dipasang CVP mencegah overload cairan disamping ventilator sendiri bisa bikin retensi cairan.
Suhu tubuh : Selalu diukur setiap 3 jam perectal untuk memonitor kemungkinan adanya :
- infeksi
- dehidrasi
- menyesuaikan kebutuhan cairan
Awasi kemungkinan timbul komplikasi dan segera atasi :
a.hipotensi bisa timbul akibat :
- meningkatnya tekanan intrathoracal
- penurunan PaCO2 yang cepat menghilangkan tiba-tiba stimulus simpatis.
Atasi dengan :
- Tinggikan kaki pasien 30 derajat.
- I:E ratio diperbesar.
- Flow rate of gas ditinggikan.
- Tekanan negatif akhir expirasi.
- Bersihkan jalan nafas.
- Penambahan cairan intravascular.
b. Perubahan pH kearah alkalosis bila koreksi hyperkarbi terlalu drastis bisa menimbulkan tetani,mental depressi, untuk ini frekwensi nafas diturunkan secara bertahap 2x/menit.
c. Barotrauma :
- Pneumothorax,subcutan atau mediastinal empisema.
- Biasanya pasien gelisah, berkeringat banyak, perkusi hipertimpani hipersonor didaerah lesi,dan bila ditusuk jarum besama spuitnya pada medioclavicularis sela iga 2-3, seher spuit akan terlepas/terlempar bila ada tension pneumothorak.
Tindakan ini disamping untuk diagnostik juga tindakan darurat pada pneumothorax spontanea.
d. Positive water balance syndrome :
Ini dijumpai pada pemakaian ventilator yang lama.
Ditemukan adanya odema pulmonum,compliance paru yang menurun dan berat badan yang bertambah.
Mekanisme kejadiannya belum jelas diduga mungkin adanya retensi cairan disebabkan adanya :
- hipoalbuminaemia
- reduksi lymp flow
- subclinical heart failure
- sekresi ADH yang meningkat
Sangat responsive dengan diuretika dan retriksi cairan. Kita membatasi pemberian cairan pada pasien dengan ventilator kira-kira 25 cc per kgBB kecuali ada indikasi lain.
Bila ada kenaikan suhu satu derajat celcius ditambah 10%.
Penting pengukuran intake/output cairan, serum elektrolit secara rutin.
e.Pulmonary infection :
Sering pada penderita yang diventilasi sebagai penyebab utama kematian.
Semua benda asing yang ada ditrachea menjadi tempat biakan bakteri yang pathogen,untuk ini perlu tehnik yang steril,tracheal toilet yang tepat dan perawatan yang intensif.
Pemberian antibiotika haruslah berdasarkan indikasi yang tepat untuk mencegah resistensi,suhu yang meninggi ,sekret yang purulent,lekosit meningkat,tanda fisik diagnostik serta perubahan pada X ray.Pemeriksaan gram stained dan lekosit secara rutin sangat membantu.
f. Gastro intestinal bleeding :
Sering akibat stress ulcer pada kasus yang diventilator.
Untuk itu feeding dan antacid terapi harus dimulai sedini mungkin via gastric tube. Kebutuhan kalori 30-40 kalori per 24 jam.
g. Perlu adanya supervisi yang ketat :
Khusus : pulmonary toilet balon pipa tracheal dikempiskan setiap jam selama 3-5 menit. Sebelum dikempiskan dilakukan suction dalam pipa tarachea maupun sekitarnya. Pada hari ketiga bila pemakaian ventilator masih lama maka lakukan tracheostomi,pipa tracheostomi sebaikanya pakai cuff dan dari plastik agar tak mengiritasi jalan nafas
Umum :
Mata: Tutup kasa steril agar kornea tak kering,jangan gunakan zalf antibiotika.
kulit : Rubah posisi pasien tiap jam mencegah dekubitus.
lambung/usus: Pasang sonde lambung untuk pemberian makanan juga untuk dekompressi mencegah distensi lambung.
Bila pipa sonde berisi makanan sebagai akibat regurgitasi sebaiknya pemberian nutrisi via parenteral.
Sonde lambung sebaiknya diganti setiap tiga hari.
kandung kencing :
Pasang kateter urine untuk mencegah blass penuh dan untuk pengukuran urine sewaktu/24 jam.
Extrimitas :
latihan gerakan extrimitas secara aktif dan pasif mencegah
thrombosis dan disuse atropi otot-otot.
lokasi infus sebaiknya hindari extrimitas inferior mencegah
phlebitis.
Kalau pasien sadar lakukan pendekatan manusiawi dan yakinkan pasien bahwa dia akan pulih seperti biasa.
6.Kapan pasien dibebaskan dari ventilator atau di weaning ?
Tujuan dari weaning untuk mengurangi bantuan ventilator secara bertahap sampai pasien mampu bernafas spontan secara adekwat.
Indikasi weaning:(5)
PaO2 (mm Hg) > 80
PaCO2 (mm Hg) < 50
VD/VT < 0,6
Respirasi rate ( x/menit) < 30
Resting tidal volume (cc/kgBB) > 5
Vital Capacity (cc/kgBB) > 12
Inspiratory Force (cm H2O) >-30
-----------------------------------------------------------------------
Negative inspiratory force(NIF) dapat menilai tenaga otot-otot inspirasi dapat diketahui dengan manometer dihubungkan dengan tracheal tube dan pasien diminta bernafas sedalam mungkin,
Normal lebih dari -80 cm H2O.
Bagaimana cara weaning ?
Ada 2 cara :
1.conservative
2.Intermitent mandatory ventilation.
1.Cara conservative :
Mula-mula pasien dilepas dari ventilator dan pipa tracheal
dihubungkan T piece diberi FiO2 yang sama selama 5 menit amati frekwensi nafas,cyanosis,nadi dan tensi kemudian hubungkan kembali ke ventilator selama 55 menit.
Bila pada jam pertama tak ada problema pada jam kedua lepaskan ventilator 10 menit.
Ini dilakukan terus pada jam-jam berikutnya dengan periode lepas dua kali sebelumnya dengan syarat tidak ditemukan tanda-tanda kesulitan nafas.
Bila telah mencapai periode lepas lebih dari 30 menit untuk mendeteksi ventilasi yang efisien lakukan evaluasi BGA,tidal volume,vital capacity dan NIF.
Bila pasien tak menunjukkan tanda keletihan dengan pernafasan spontan teruskan keproses weaning seterusnya. Tetapi bila ada tanda-tanda keletihan dipasang ventilator untuk beberapa waktu. Prinsipnya waktu pelepasan ditambah sementara ke ventilator dikurangi.
Bila telah mampu mellampaui masa 4-6 jam tanpa menunjukkan tanda-tanda keletihan dianggap telah mampu
bernafas sendiri tanpa ventilator. Namun demikian pasien
tetap terintubasi sambil mengamati tanda keletihan.
Bila ventilasi telah adekwat selama 72 jam dinilai dari NIF,VC,VT,dan BGA maka pasien boleh diextubasi.
Cara ini cukup lama, membosankan dan pasien sangat tergantung pada ventilator.
2.Cara IMV :
Prinsipnya mengurangi bantuan ventilator secara bertahap
dengan cara mengurangi frekuensi IMV perlahan-lahan, Ventilator tak perlu dilepas dan pasien tak menyadari bahwa dia telah berjuang sekuat tenaga untuk bernafas
sendiri.
Penurunan frekuensi secara bertahap 2x/menit awasi vital
sign,BGA,sesudah 1 jam bila normal turunkan lagi 2x/menit dan seterusnya sampai frekuensi IMV nol, pindahkan kepada Tpiece dengan FiO2 yang sama awasi lagi, bila pernafasan adekuat lakukan extubasi dan pasien dioksigenasi dengan humidified 40% oksigen, melalui sungkup(mask) untuk mengurangi keresahan akibat iritasi
jalan nafas bagian atas selama periode intubasi,sesudah 1
jam extubasi diperiksa BGA lagi.
Pemberian O2 diteruskan sampai BGA normal selama bernafas dengan udara kamar.
Cara ini mengatasi ketergantungan pasien pada ventilator.
IV.KESIMPULAN :
Telah dikemukakan dasar-dasar pengelolaan penderita gagal nafas.
Telah dibicarakan pula beberapa kebijakan dalam terapi O2, pulmonary toilet, dan pemakaian ventilator.
Perawatan merupakan bagian yang menentukan nasib penderita.
Peningkatan dan penyegaran ketrampilan dari personil yang terlibat adalah keharusan.
V. KEPUSTAKAAN :
1.Brawn AH Cs,introduction to respiratory physiology,2nd edit,Little Brown and Company,Boston,pp 111-116,128-130,1980.
2.Goudsouzien,Karmanian A,Physiology for the Anesthesiologist Appleton Century Crafts,Newyork,pp 189-198,1977.
3.Lebowitz WP,Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusets General Hospital,1st edition,Little Brown and Company,Boston,pp 389-410,1978.
4. Mushin W,William Cs, Automatic Ventilation of the Lung,3rd edit,Blackwell Scientific Publication,Oxford,London,Edinburg,Melbourne,pp 17-22,1978.
5. Quimby W,Charles,Anesthesiology A Manual of Concept and Management 2nd edit, Appleton Century Crafts, Newyork,pp 286-297,1979.
6. Raharjo Eddy, Anestesi untuk pembedahan darurat,makalah pada Kursus Penyegar Anestesi ke 2 di Surabaya,1983.
7. Snow CJ,Manual of Anesthesia,1st edit,Little Brown and Company Boston, Igaku Show Limited,Tokyo, pp 312-315,325-330,1977.
8.Tschirren B, Anesthetics Complication,1st edit,Hunjs Huber Publishers Bern Stuttgard.
0 comments:
Post a Comment