PENDAHULUAN :
Walaupun kita ketahui bahwa ahli anestesi yang kompeten menangani kasus-kasus kegagalan pernafasan namun satu team dokter ahli termasuk seorang internist dan neurologist bersama anesthesiologist akan memberikan pengelolaan yang lebih baik oleh karena tiap kasus tak hanya respiratory support saja yang dibutuhkan tetapi penyebabnya juga harus diobati.(8)
Penanganan pasien dengan kegagalan pernafasan yang ringan atau dengan gangguan temporer seperti pada periode post operatif umumnya tak begitu rumit masalahnya.
Masalah khusus akan timbul pada kasus-kasus dengan kegagalan pernafasan yang memerlukan ventilasi support dalam beberapa hari atau minggu.(8)
Perlu diingat tak semua kasus dengan kegagalan pernafasan memerlukan ventilasi support, kadang-kadang dengan membersihkan atau membebaskan jalan nafas dan pemberian oksigen secara insuflasi sudah cukup mengatasi kesulitan yang sebenarnya bisa dilakukan personil non ICU(Intensive Care Unit).
Kebiasaan yang buruk dalam hal pengiriman pasien ke ICU tak dilengkapi oksigen dan airviva malah posisi kepala yang tak menguntungkan bagi bebasnya jalan nafas.
Hal seperti ini besar andilnya dalam meningkatkan kematian di ICU.
POLA DASAR :
Pola dasar kebijakan yang harus menjadi panutan setiap personil medis dalam menghadapi/mengevaluasi penderita gawat darurat adalah menurut skala perioritas 3B(Breath,Bleed and Brain)(Pernafasan, Hemodinamik dan Kesadaran).
Hal ini bisa dilihat menurut bagan dibawah :
Penderita
/ \
sadar tak sadar
| |
| buka jalan nafas
|------- nafas-<------------------------------------> tak nafas
| |
| !
---------------------------- beri nafas
| | raba nadi carotid
!
!
| | |
normal tak normal ------------------------
(+) (-)
! ! !
(+) (-)
! ! !
| ! !
! ! !
! ! !
terapi O2
nafas bantu beri nafas terus CPR
1. evaluasi hemodinamik
2. evaluasi penyebab
Mengatasi gawat darurat dengan pola dasar diatas merupakan langkah pertama yang perlu diamankan.
Satu hal yang perlu diingat motto ; ventilate first intubate latter.(8)
Maksudnya pada pasien dengan gagal nafas segera beri ventilasi dengan cara apa saja yang mudah bagi anda tak perlu memaksa diri mengintubasi kalau tak cukup terampil melakukannya.
Pedoman kita adalah, Time saving is Life saving.
PENGELOLAAN :
A. Sasaran : Tercapainya ventilasi dan oksigenasi yang adekuat.
Untuk mencapai sasaran tersebut terapi harus ditujukan :
1. Menghilangkan penyebabnya
2. Memberikan respiratory support
Respiratory support kita gunakan tiga metode :
1. Terapi oksigen
2. Pulmonary toilet(mobilisasi pengeluaran sekret)
3. Memberi ventilasi buatan
Pasien-pasien dengan respiratory insuffisiensi yang berat mungkin sekaligus memakai ke-3 metode tersebut, sedangkan kasus-kasus yang sedang atau ringan hanya memerlukan satu atau dua metode saja.
Untuk memudahkan klassifikasi perioritas pengobatan kita golongkan penyebab kegagalan pernafasan atas tiga bagian besar :
1.Primary ventilatory failure :
Hilangnya ventilasi normal oleh karena faktor extra pulmo
-CNS depressi/disfungsi
-gangguan neuromuskular
-gangguan metabolisme
-gangguan otot-otot respirasi
2.Acute pulmonary parenchyma disease :
Pertukaran gas yang tak adekuat oleh karena parenchyma paru :
pneummonia
congestive heart failure(odema pulmonum)
pulmonary embolism
atelectasis dll
3.Penyakit jalan nafas obstruktif/restrictif
stenosis trachea
aspirasi
emphysema/astmabronchiale
fibrosis paru
pleural effusion dll
SKALA PRIORITAS TERAPI MENURUT PENYEBAB UTAMANYA :
Kausa Primary ventilatory Pulmonary parenchymal
Obstructive
Obstructive
failure diseases Restrictive
diseases
diseases
Terapi
-----------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------
oksigen + +++ +
clearing secretions ++ ++ +++
improving mechanic +++ + ++
Pemberian oksigen :
Merupakan material pokok yang harus diberikan.
Besarnya diberikan tergantung derajat gagal nafas dan kronisitas penyakit.
Perlu diketahui bisa sebagai penyelamat dan bisa sebagai perusak.
Oleh karena itu harus tahu benar berapa besarnya FiO2 yang diberikan untuk mencapai PaO2 yang diharapkan ,diperlukan monitoring BGA(Blood Gas Analysis)
Besarnya FiO2 bisa diketahui dari dengan cara bagaimana O2 diberikan dan berapa flow O2 rate.
Cara Flow O2 FiO2
L/menit %
-------------------------------------------------------------------------------------------
Nasal catheter 1-2 24-48
/canula. 3-4 30-35
5-6 38-44
Simple mask 5-6 40
6-7 50
7-8 60
Mask dengan Re-
servoir bag 6 60
7 70
8 80
9-10 90-99
Ventury mask _ 24-35
Face tent 8-10 40
Sebagai pegangan adalah setiap pemberian O2 pada paru yang sehat, PaO2 yang dicapai sebanding dengan 5x FiO2 yang dibeerikan bila FIo2 20% maka PaO2 harusnya 5x20=100 mmHg.
Tujuan akhir sebenarnya bagaimana mencegah/mengatasi hipoksia. Ini hanya bisa dicapai bila PaO2 normal dan faktor-faktor yang mempengaruhi seperti konsentrasi Hb, pH plasma, cardiac output dan lain-lain normal.
Besarnya FiO2 yang minimal kita pertahankan bila PaO2 telah stabil mencapai 80-100 mmHg pada orang muda dan sekitar 70 mmHg pada orang tua diatas 60 tahun(3).
Pada kasus COPD cukup dipertahankan antara 50-60 mmHg.
Semua pasien apnoe kita mulai deengan FiO2 100% kemudian diturunkan bertahap sesuai hasil BGA.
Pada pasien COPD yang berat kita mulai saja dari FiO2 24% kemudian kita naikkan bertahap sampai PaO2 55-60 mmHg stabil(1,3) untuk mencegah hipoventilasi akibat hilangnya hipoksia drive.
Side efek terapi O2 dapat dicegah asal kita bekerja sesuai aturan permainan.
Pemberian O2 100% tak lebih dari 24 jam, dan 50% tak lebih 48 jam dapat mencegah pulmonary toksisiti berupa rusaknya endothel kapiler paru yang bisa mengakibatkan odema pulmonum.(1)
Sebaiknya jangan diberi FiO2 yang melebihi kebutuhan PaO2 diatas 100 mmHg untuk mencegah absorbsi atelectase akibat terusirnya N2 dari alveoli yang mempertahankan peregangan alveoli ,dimana surfactan rusak sehingga O2 yang masuk circulasi lebih cepat dari yang masuk alveoli.(1).
Bila dengan FiO2 yang cukup tinggi PaO2 yang diharapkan tak tercapai kemungkinan ada pulmonary shunting sebaiknya kita gunakan ventilasi mekanik dengan PEEP(Positive End Expiratory Pressure).
Dengan PEEP diharapkan FRC (Functional Residual Capacity) meningkat sehingga dengan FiO2 yang rendah sudah cukup untuk mencapai PaO2 yang adekuat dus dengan demikian keracunan O2 bisa dicegah(1,3).
Yang paling penting adalah monitoring yang ketat jangan phobi keracunan O2 akibatnya hipoksemia tak terkoreksi
Prinsip kita "It is preferable to run of the risk of stiff lungs rather than chancing a soft brain(bair paru jadi kaku daripada otak jadi bubur) bila FiO2 yang tinggi sangat diperlukan.(3).
Dalam pemberian O2 jangan lupa humidity udara inspirasi lebih-lebih bila jalan nafas telah di bypass oleh pipa tracheal sehingga fungsi humidifier alami dari hidung dan pharyng tak bekerja sama sekali.
Dalam keadaan normal udara inspirasi dipanaskan oleh temperatur tubuh dan dengan bantuan system yang sangat effisien dalam membran mukosa hidung /pharyng menjadi saturasi sempurna dengan molekul uap air ketika mencapai bronchus proksimal.
Presentase uap air dalam udara inspirasi sangat menentukan berlangsungnya fungsi cilia untuk mendorong benda asing, mukus ,kearah glottis dan mencegah sekret tak mengental /mengeras yang bisa menimbulkan mukus plug bisa menghalangi jalan nafas.
Pada pemberian O2 secara nasal canule dengan kecepatan kurang dari 5 liter permenit tak memerlukan humidifikasi karena mekanisme humidifikasi nasopharyng masih kuat.
Dengan bantuan humidifier artifisial bisa diberikan humidity tertentu dalam udara pernafasan.
bersambung
bersambung
0 comments:
Post a Comment