Perencanaan anesthesi yang baik termasuk persiapan meja operasi dengan perlengkapan yang tepat untuk melindungi pasien sesudah diposisikan.(5)
Posisi pasien bervariasi menurut type operasinya,prinsip
pemosisian bayi dan anak sama dengan dewasa dimana mata harus di amankan dengan menutup pakai plester terutama pada posisi duduk dan posisi tengkurap, lindungi wajah dan bagian menonjol dari extrimitas terhadap tekanan dengan bantalan lunak.(4,5)
Perut dan dada harus bebas dari tekanan dengan bantuan guling ditempatkan dibawah dada dan pangkal paha,
abdomen tergantung bebas mempermudah pernafasan dengan intermittent positip ventilation.(4,5,9)
Pipa endotrakeal harus difiksasi dengan baik agar tak terlepas terutama posisi tengkurap dan selalu bisa terlihat selama operasi agar diketahui kemungkinan tertekuk atau terlepas dari konektornya.(4,5)
Antisialagogue penting untuk mengurangi sekresi yang dapat melepaskan perlekatan plester dari kulit.(4)
Biasanya 10 derajat posisi kepala ditinggikan untuk memperlancar aliran vena serebral dan mengurangi kongesti dan rotasi kepala kesatu sisi dapat menekuknya sistem vena jugular dan menghalangi venous return menurunnya perfusi
serebral,meningkatnya ICP dan perdarahan vena serebral(9)
Tetapi elevasi kepala bisa menurunkan tekanan sinus sagitalis superior dan potensial terjadinya emboli udara vena lewat vena terbuka ditulang kepala dan sinus.(9)
Pasien dengan foramen ovale persisten atau patent ductus
arteriosus sering emboli udara lewat defect ini.(9)
Awas posisi fleksi kepala yang ekstrim bisa membuat kom
pressi brainstem pada kelainan pada fossa posterior seper
ti lesi massa atau Arnold -Chiari malformasi.
Pengaruh posisi pasien terhadap fisiologi :(9)
Posisi efek fisiologi
Kepala ditinggikan Melancarkan drainage vena
(head elevation ) serebral.
Menurunkan CBF
Menambah pooling vena
extrimitas inferior.
Hipotensi postural
Kepala rendah Menambah tekanan vena
(head down) serebral dan intrakranial.
Menurunkan FRC dan komp
lians paru.
Tengkurap (prone ) Kongesti vena diwajah,li
dah dan leher.
Menurunkan komplians pa
ru dan menaikkan tekanan
abdominal menyebabkan
kompressi vena cava.
Lateral dekubitus Menurunkan komplians pa
ru disisi bawah.
Sebagai tambahan sebaiknya kaki dan tangan harus terlihat untuk menilai perfusi periper pasien.(5)
MONITORING:(4,5,6)
Monitoring untuk anak prinsipnya sama dengan dewasa dengan stetoskop prekordial,ECG,tekanan darah non inva
sif,temperatur prob,pulse oksimetri dan capnography.(4,5)
Walaupun neonatus mempunyai HbF namun tak mempe
ngaruhi pembacaan pulse oxymetri akan tetapi beberapa faktor bisa mempengaruhi performance pulse oxymetri pada populasi pediatri antara lain hipoperfusi,gerakan pasien,
lampu pemanas infrared,intravena zat warna(indigo cyanine green,methylen blue,indigocarmin.(6)
Untuk prosedur pembedahan yang memungkinkan banyak perdarahan sebaiknya terpasang kateter arteri bisa arteri radialis,femoralis,tibialis posterior atau dorsalis pedis.(4)
Dengan kateter arteri bisa diakses untuk sampel analisa
gas darah,elektrolit dan hematokrit.(9)
Radial pulse Doppler sangat baik untuk memonitor perfusi perifer sekalian tekanan darah non invasif secara kontinu terutama pada neonatus.(5)
Monitoring untuk emboli udara dengan prekordial Doppler dan end tidal nitrogen sangat tepat terutama pada posisi duduk,paling baik diposisikan didada anterior sebelah ka
nan sternum celah interkostal IV dan alternatif lain ditho
rax posterior dapat digunakan pada bayi< 6 bulan.(9)
Peripheral nerve stimulator memang perlu untuk mencegah gerakan tiba tiba selama operasi yang sangat riskan,dengan
menilai apakah pelemas otot perlu ditambah, tetapi untuk bayi muda sering overestimasi dimana Train of four negatip tetapi anak sudah bernafas spontan dan batuk.(4)
Kateter urin adalah keharusan untuk yang medapat osmotik diuresis.(4)
Kemajuan teknologi yang baru memungkinkan secara non invasif memonitor perfusi serebral,brain tissue oxymetri
CBF,bioelectrical signals.(5)
PENGATURAN SUHU:(4,5,6)
Pemeliharaan suhu tubuh bergantung pada keseimbangan normal antara produksi dan kehilangan panas.
Keseimbangan ini bisa terganggangu oleh beberapa faktor sehingga resiko timbulnya hipotermia terutama pada pasien anak.Hilangnya panas selama anestesi bisa disebabkan oleh tanpa mengigil, permukaan tubuh yang terbuka,vasodilatasi
oleh obat anestesi,dan umumnya oleh lingkungan dalam kamar operasi yang dingin dengan cepatnya pertukaran udara.(6)
Bayi < 3bulan tak bisa mengigil untuk mempertahankan suhu sehingga bayi lebih mudah hipotermi dan menjadi hipoksia,
apneik dan asidosis.(4)
Rasio luas permukaan tubuh terhadap berat badan anak dua kali orang dewasa,sehingga terjadinya hipotermia lebih besar.(4,5)
Sungguhpun hipotermia dapat menurunkan CMRO2 namun sering menimbulkan penyulit seperti klierens obat yang lambat,pelemas otot yang lambat direverse,menurunnya kardiak output,konduksi yang abnormal,gangguan kesimbangan elektrolit dan fungsi platelet serta mengigil post operatif yang dapat meningkatkan produksi CO2 dan extraksi oksigen.(4,5,6)
Pemakaian sulfas atropin dan lama operasi >40 menit kemungkinan menggigil lebih besar.(6)
Hilangnya panas biasanya melalui proses konveksi,konduksi
radiasi atau evaporasi,dan 30% panas hilang lewat kepala bayi secara konveksi selama kraniotomi apalagi kalau berlangsung beberapa jam.(4,6)
Hipotermi dapat dihindarkan dengan suhu kamar operasi dan kasur meja operasi yang hangat,overhead radiant heater selama induksi, gas anestesi dan cairan infus,irigasi dan
desinfeksi yang juga hangat.(4,5,6)
Untuk bayi terutama prematur ditempatkan dibawah lampu pemanas radiant dan kakinya dibungkus plastik.(6)
Perlu diketahui bahwa rewarming post operatif bukan tanpa resiko yaitu vasodilatasi yang meningkatkan kebutuhan cairan dan naiknya kadar katekolamin mencetuskan
distritmia,hipertensi dan iskemia myokard.(6)
PENGELOLAAN CAIRAN :
Kehilangan cairan tubuh pada bayi lebih besar dibanding
kan dengan dewasa dalam situasi yang sama karena luas permukaan tubuh yang relatif lebih besar dibandingkan
berat badannya.(4,6)
Total body water tergantung umur, untuk fullterm infant sampai 80% dari berat badan dimana 50% adalah cairan extracellular.
Pada umur 1 tahun menurun jadi 50% dari berat badan akan tetapi cairan intracellular tetap 40% dari berat badan.(6)
Kebutuhan cairan pemeliharaan dihitung meliputi kehi
langan cairan dan elektrolit karena insensible loss,urine,
faeces,keringat,third space loss,dan perubahan kondisi metabolik disebabkan demam.(6)
Sedangkan kebutuhan cairan intraoperatif ditentukan oleh kebutuhan cairan pemeliharaan,hilangnya darah,insensible loss,third space loss,urine output,hilangnya cairan dari nonhumidified gas anestetik dan perubahan temperatur lingkungan.(6)
Kebutuhan cairan pemeliharaan dengan rumus 4:2:1 ,yaitu 4ml/kg/jam untuk 10 kg pertama,2 ml/kg untuk 10 kg berikutnya dan 1 ml/kg untuk selanjutnya.(4,6)
Untuk berat badan 25 kg dibutuhkan sebanyak = 10x4 +10x2+5x1 ml = 65 ml/jam.
Prinsip pemberian cairan pada anak untuk mempertahan
kan isovolemik,isoosmolar dan isoonkotik.(4,5,8)
Pemberian larutan garam seimbang seperti cairan RL lebih disukai dibandingkan larutan normal saline karena normal saline mengandung kadar chlorida tinggi menyebabkan
hiperchloremic asidosis terutama pada bayi.
Tetapi bila sebagai satu satunya cairan karena RL hipo
tonik bisa menyebabkan eksaserbasi odem otak,maka normal saline lebih disukai untuk mengatasi hipovolemi pada kasus anak dengan lesi intrakranial atau kerusakan blood brain barrier.(5,6)
Walaupun dahulu glukosa direkomendasikan pada pasien pediatri namun ternyata pasien pediatri yang sehat tak terjadi hipoglikemia intraoperatif walaupun dengan puasa yang lama.(6)
Kenyataannya kadar glukosa darah meningkat selama ope
rasi karena peningkatan katekolamine sebagai respons terhadap trauma pembedahan dan anestesi,namun glukose diindikasikan kalau ada hipoglikemia,untuk itu monitoring
glukosa darah sesering mungkin (kadar normal gula darah pada neonatus 30-40 mg%).
Hiperglikemia akan memperburuk outcome pasien dengan iskemia /hipoksia otak.(6)
Dextrose 2% dalam RL atau half normal saline mungkin lebih baik sebagai terapi panggantian cairanpemeliharaan.
Dari sekelompok bayi berumur 1 sampai 11bulan,yang dapat
dextrose 2% dalam RL 6ml/kg/jam selama operasi tetap normoglikemia tanpa mobilisasi lipid atau penurunan pH.
Bayi yang menerima dextrose 5% dalam RL mengalami hiperglikemia dan yang menerima RL tunggal mengalami mobilisasi lipid dan turunnya pH.(6)
Kehilangan darah pada pediatric neurosurgery sulit diper
kirakan karena tersembunyi dalam selimut pasien.
Untuk itu pemeriksaan hematokrit secara serial penting sebagai acuan banyaknya kehilangan darah dan saatnya kapan darah diberikan.(4,5)
Hematokrit adalah presentase jumlah eritrosit dalam 100ml darah, untuk itu perlu diketahui estimate blood volume setiap anak yang tergantung umur.
Normal blood volume pada prematur adalah 100 ml/kg,
newborn 90ml/kg ,bayi 80ml/kg dan anak yang lebih tua 70ml/kg.(4,6)
Sementara hematokrit normal saat lahir 45 sampai 60%
menurun jadi 30-35% saat umur 3 bulan, dan secara bertahap meningkat lagi sampai remaja.(4)
Kebanyakan kasus pediatri yang sehat mentolerir turunya
hematokrit sampai 20-25% kecuali bayi kurang 3 bulan, prematur ,anak dengan CHD dan penyakit paru yang berat memerlukan Ht yang lebih tinggi.(6)
Minimal allowable blood loss(MABL) yaitu minimal darah
yang hilang yang masih ditolerir artinya kehilangan darah jangan melewati MABL dengan rumus sebagai berikut.(6,8
EBV x (Sph -25)
MABL = -----------------
Sph
EBV =Estimate blood volume.
Sph =Starting patient haematocriet.
Contoh: Anak umur 10 tahun BB 25kg Ht awal 30%.
EBV =25x 70 ml =1500 ml.
1500x(30-25)
MABL =-------------------= 500 ml
30
Kalau perdarahan kurang dari 1/3 MABL cukup diganti dengan cairan kristaloid 3:1 artinya 1 ml darah diganti dengan 3 ml cairan kristaloid.
Kalau darah hilang lebih dari 1/3 MABL diganti dengan koloid 1:1 artinya satu ml darah diganti satu ml koloid.
Kalau hilang darah hilang sama dengan total MABLharus diganti darah sebanyak darah hilang diatas MABL.
Contoh :
Kalau hilang darah 150 ml maka cukup diganti 450 ml cairan kristaloid.
Kalau hilang darah 200 ml maka ganti dengan 200 ml koloid.
Kalau jam berikutnya ternyata hilang darah total 550 ml diganti dengan darah. Darah diganti dengan packed red cell(PRC) dan garam berimbang setiap ml darah diganti dengan 0,5 PRC diatas MABL.
Walaupun mahal sebaiknya berikan PRC beku karena kurang sensitisasi golongan darah, preservasi 2-3 DPG lebih baik,kadar citrat lebih sedikit, kurang potensial untuk menularkan penyakit virus,kurang kebocoran kalium dari eritrosit.
Platelet mungkin diperlukan karena perdarahan yang massif atau obat menyebabkan trombositopeni.
Kalau pediatri dengan prolonged bleeding time dimana operasi darurat maka platelets harus diberikan sebelum operasi ,0,1-0,3 unit platelet/kg akan menambah jumlah platelet 20.000-70.000 platelet/mm3.(6)
Untuk perdarahan massif yang sedang berlangsung jumlah yang lebih besar dari 0,3U/kg lebih effektif dibandingkan lebih kecil dari 0,2U/kg.
Perlu diingat untuk semua pembedahan tidak ada indikasi propilaktis transfusi platelet kalau tak ada indikasi perda
rahan mikrovaskular atau hilangnya darah yang sedang berlangsung.(6)
Fresh frozen plasma(FFP) mengandung semua faktor pembekuan kecuali platelet, mengandung kadar citrat yang tinggi bila diberikan dalam jumlah yang besar dan cepat bisa menyebabkan keracunan citrat dan akut hipocalcemia pada pasien pediatri.
FFP hanya diindikasikan kalau ada gangguan homeostasis intraoperatif.
Dilaporkan anak yang kehilangan darah lebih dari 1,5x volume darah akan terjadi pemanjangan prrotrombin time dan tromboplastin time 1,5x waktu kontrol.
FFP lebih baik diberikan lewat vena perifer daripada vena central karena ditakuti terjadi konsentrasi citrat yang tinggi memasuki sirkulasi koroner.(6)
Keracunan citrat disebabkan citrat mengikat ion calcium sehingga terjadi hipocalcemia.Citrat banyak dikandung oleh FFP dan whole blood ,yang menyebabkan depresi fungsi jantung yang sering pada bayi.
Sebaiknya diberikan calcium kalau diberi FFP dengan kecepatan 1ml/kg permenit atau lebih terutama pada neonatus dan bayi muda.
Insiden hiperkalemia sangat tinggi bila bukan darah segar yang ditransfusikan.Jika memberikan whole blood walau
pun segar pada neonatus dan bayi sebaiknya diperiksa kadar kalium sebelum transfusi.(6)
Transfusi yang cepat akan menimbulkan hiperkalemia yang serius.
PENGELOLAAN PENINGKATAN ICP :
Osmotik diuresis terapi biasa digunakan dalam prosedur neurosurgery. Biasanya digunakan larutan mannitol 20% dengan dosis 0,25-0,5 g/kg ,onset terjadi dalam 10-15 menit, dapat menaikkan osmolaritas serum sebesar 10 mosm cukup untuk menurunkan odema otak maupun ICP
dan bertahan selama dua jam.(4,5)
Mannitol seharusnya tidak diberikan dengan kecepatan melebihi 0,5g/kg selama 20-30 menit sebab sering menimbulkan instabilitas hemodinamik yang transient pada kasus pediatri.(4)
Mannitol dapat membuat vasodilatasi intra dan extra
kranial sehingga terjadi peningkatan transient CBV dan
ICP dan pada saat bersamaan terjadi hipotensi.
Hati hati pemberian mannitol pada anak dengan CHF.
Peningkatan osmolaritas serum >320 mosm mencetuskan gagal ginjal.
Loop diuretikum bisa mengurangi odema serebri dengan effek diuresis dan mengurangi produksi CSF tapi tidak
seefektif mannitol.
Dosis awal furesemid sebaiknya 0,6-1mg/kg bila dikombina
si dengan mannitol cukup dengan dosis 0,3-0,4 mg/kg.
Pemberian furesemid sebelum mannitol dapat mengurangi kenaikan transient volume intravaskular dan pada saat yang sama memberikan dehidrasi yang efektif.(5)
Steroid dapat mengurangi peritumor odema tetapi efeknya baru timbul sesudah beberapa jam atau hari dan pemakaiannya sebelum operasi dapat memperbaiki status neurologi diduga karena perbaikan blood brain barrier(4,5)
Dosis permulaan dexametason 0,25mg/kg,selanjutnya da
pat diberikan 0,1mg/kg setiap 6 jam.(8)
bersambung:
0 comments:
Post a Comment