Pediatric Neuroanestesi (BAGIAN 1)

                          dr Abdul Lian SpAn KNA
 Staf anestesiologi Faked Undip/RSDK Semarang.
Pendahuluan:

Pengelolaan neuroanestesi pada pasien pediatri merupa
kan tantangan yang menarik bagi neuroanesthesiologist
karena memerlukan pengatahuan dan pengalaman  yang cukup mengenai anatomi,fisiologi yang normal dan neuro fisiologi maupun neurofarmakologi serta neuropatofisologi anak yang terus berkembang sangat berarti mulai dari masa neonatal sampai remaja. Hal ini penting untuk mengerti kebutuhan khusus yang diperlukan dalam praktek anestesi pediatrik yang aman.(5,6,7)

Kekerapan morbiditas dan mortalitas intraoperatif kelompok neonatal 10 kali lipat dibandingkan kelompok usia yang lebih tua sementara bayi yang preterm(lahir dengan umur kehamilan kurang dari 37 minggu) lebih mungkin terjadi penyulit intraoperatif walaupun hanya pembedahan minor dibandingkan kelompok aterm (antara 37 dan 42 minggu).(6)
Penyulit ini terjadi karena keterbatasan cadangan fisiolo
gis dan volume darah yang sedikit serta perubahan anatomi dan fisiologi yang berlangsung terus sampai anak dewasa terutama susunan saraf pusat yang belum lengkap dalam tahun pertama.(4))

PERTIMBANGAN UMUM :
Definisi : (3)
Newborn  : 24 jam pertama kehidupan
Neonatus : bulan pertama kehidupan
Bayi         : tahun pertama kehidupan
Anak        : 12 tahun pertama kehidupan 
Transisi yang sangat signifikan terjadi dalam 24 jam sampai 72 jam setelah lahir dimana semua system berubah tetapi yang paling penting bagi ahli anestesi adalah system respirasi,sirkulasi dan renal.

Respirasi :(1,2,3,6)
Cenderung terjadi obstruksi jalan nafas atas pada
infant oleh sebab :
- Saluran nafas sempit mulai dari hidung, glottis, trakea.
- Adanya jaringan limpoid (tonsil,adenoid).
- Lidah relatif besar dibanding rongga mulut.
- Leher pendek dan dagu menyentuh dada.

Bila terjadi obstruksi jalan nafas atas akan terlihat retrak
si suprasternal,substernal dan interkostal yang nyata
pada anak yang besar sementara pada infant tanda tanda ini harus diamati secara cermat untuk mengetahui 
obstruksi lebih dini.(3)
Perlu dicatat bahwa infant hanya bisa bernafas lewat
hidung sehingga bila penyumbatan ringan saja dihidung,
sudah bisa menyebabkan kesulitan bernafas.(6)

Laring infant lokasinya agak cephalad(lebih tinggi) setinggi vertebra servikal ke 4 dibandingkan dewasa setinggi vertebra servikalis ke 6 sumbu panjangnya mengarah keba
wah dan depan.(2,6)
Epiglottis infant kaku,sempit dan berbentuk omega menon
jol keposterior dengan sudut 45 derajat.(2)
Pita suara agak miring keatas dan kebelakang.
Semuanya menyulitkan laringoskopi/intubasi.

Jaringan areolar yang longgar dari glottis cenderung
terjadi odem  akibat overhidrasi.(1)
Cincin krikoid bagian yang paling sempit pada jalan nafas anak sehingga pipa trakeal sering tersangkut disitu,setelah melewati pita suara dan kalau dipaksakan bisa menyebab
kan trauma dan odem laryng.Sering terjadi pada anak dengan kelainan bawaan terutama pada craniofacial dysostosis (Crouzon's disease dan Apert's syndrome).(1)
Bila ini terjadi seharusnya pipa trakeal diganti dengan
ukuran yang lebih kecil.
Trakea pendek lebih kurang 4cm sehingga dengan begitu
penempatan dan fiksasi pipa trakea yang tepat,penting.(2)
Torak relatif sempit dan sternum lunak,rusuk horisontal,
diapragma tinggi,abdomen besar semuanya menghambat
pengembangan torak saat inspirasi.(1)
Selama inspirasi kadang-kadang terbentuk tekanan nega
tif dalam abdomen menyebabkan tertelannya udara atau
gas anestesi sehingga abdomen distensi dan mudah terjadi
regurgitasi /aspirasi.(3)

Newborn sensitive juga terhadap PaO2,pemakaian 02
100% bisa menurunkan ventilasi.
Selama minggu pertama,hipoksia menstimulir ventilasi
asal temperatur normal,bila hipotermi tak ada respons
ventilasi.Closing volume pada newborn relatif tinggi bisa
mengganggu tidal volume walaupun selama pernafasan
normal,bila dianestesi terjadi penurunan drastis functional residual capacity(FRC) dengan meningkatnya penutupan airway mengakibatkan A-aO2 tension yang lebih besar.(2)
Rasio ventilasi alveolar/FRC 5:1 pada bayi ini salah satu
faktor mengapa pengambilan obat inhalasi lebih cepat
dibanding dewasa,dimana induksi yang cepat dengan obat
inhalasi ini bisa menyebabkan hipotensi.(2,6)

System kardiovaskular :(1,2)
Bayi baru lahir relatif overload cairan dihadapkan dengan
perubahan mendadak sistem sirkulasi yang bisamenyebab
kan gagal jantung terutama pada neonatus dengan cacat
jantung bawaan.(1)
Kebanyakan penyakit jantung oleh karena cacat jantung
bawaan yang terjadi pada tahun pertama kehidupan.
Cacat jantung bawaan ini tak terdeteksi segera setelah
lahir tetapi baru ketahuan sesudah dianestesi,ventilasi me
kanik atau perdarahan selama pembedahan.(9)
Darah bayi sampai umur 6 bulan mengandung mayoritas fetal hemoglobine(HbF) mempunyai affinitas tinggi terha
dap oksigen sehingga sulit melepaskan oksigen kejaringan
apalagi didukung suasana alkalosis seperti hipokapnia(4)
Kembali kesirkulasi fetal bisa saja terjadi oleh berbagai 
situasi yang menyebabkan hipoksemi yang serius dan acide
mia(umpama RDS atau hernia diapragmatika bawaan.(2)
Volume darah neonatus lebih kurang 85 cc/kg,6 minggu
sampai 2 tahun 75cc/kg dan prematur 100cc/kg,(1,2) 
Ini penting saat menentukan apakah darah sudah saatnya
diberikan berdasarkan presentase darah yang hilang lebih 15% dari volume sirkulasi darah effektif.
Curah jantung semenit per kg berat badan neonatus lebih
besar dan mayoritas menuju organ yang kaya vaskular se
perti otak dan jantung  menyebabkan induksi anestesi le
bih cepat (2)
Makin muda anak makin cepat laju denyut jantungnya.
Perlu diingat tonus vagal terutama pada newborn sangat
dominan sehingga cenderung bradikardi berat dengan
kardiak output yang rendah bila terjadi stimulasi vagal
waktu intubasi trakea.Oleh karena itu sulfas atropin 
haruslah selalu ada sebagai vagolitik.((2)
Masalah bradikardi pada anak lebih riskan ketimbang
takikardi,walaupun laju denyut jantung lebih dari 230
kali permenit tampaknya tanpa penyulit yang nyata.
Bila anak berkembang takiaritmia, paling sering paroksis
mal atrial takikardi dimana laju denyut jantung bisa men
capai 400x/menit namun bayi yang masih muda mampu
menghantarkan kecepatan yang tinggi ini dari atrium ke
ventrikel pada ratio 1:1.
Adanya kecepatan yang tinggi ini walaupun sering karena
idiopatik namun tetap dicurigai kemungkinan adanya Wolf
Parkinson White syndrome atau tirotoksikosis.(2)

Tekanan darah sistolik pada anak menggambarkan kecu
kupan volume sirkulasi, untuk itu pemantauan tekanan 
darah sistolik penting pada anak dan nilainya berbeda
beda setiap umur anak mulai lahir dan setiap tahunnya.
Pergeseran dari syok jadi overhidrasi sangat cepat pada
neonatus dan bayi.(1,2))
Batas yang sempit antara hipotensi dan hipertensi akut
menyebabkan resiko yang tinggi buat neonatus terjadi
iskemia serebral dan perdarahan intraventrikular(9)
Dalam memantau tanda tanda vital anak haruslah diperha
tikan tingkat usianya.
Tabel tanda tanda vital dari anak:(8)
Umur        BB(kg)    Tekanan darah  lajujantung  frekuensi
                             sistolik(mmHg)    x/menit   nafas/mnt

================================================
 prematur    <2,5              50             120 - 160   35 -80
 cukup umur >2,5              60             120 - 170   35 -60
  1 tahun        10               90             100 - 130   20 -40
  6 tahun         20              100            80  - 120   20 -25
  12 tahun       40              115             60  - 100   18- 20
================================================
Diambil dari :Anesthesia and intensive care for The Neuro
                     surgical patient, Walters.

Fungsi ginjal dan kesimbangan air:(2)
Kemampuan mengkonsentrasi urine dan penyimpanan air
terbatas sehingga tak mampu mengendalikan kelebihan
air dan natrium terutama kalau infus terlalu cepat,seba
liknya bila pemasukan Na dibatasi atau kehilangan yang
meningkat(muntah,diare),ginjal tak mampu menahan Na
sehinga bayi cenderung dehidrasi atau overhidrasi.(2)

bersambung:

Posted in: Neuro Anesthesia,Pediatric Neuroanestesi