Bayi terutama newborn sangat sensitif terhadap sedatif,hipnotik dan narkotik.(4,5)
Hal ini dikaitkan dengan immaturitas otak (myelinisasi dan blood brain barrier yang belum lengkap) juga kenaikan permeabilitas untuk beberapa obat yaitu kelarutan obat dalam lemak yang banyak dipakai dalam anestesi,adanya
maternal progesteron dan kadar endorpin yang tinggi(5,6)
Respons terhadap obat ini juga sangat berbeda antara satu bayi dengan lainnya.
Beberapa bayi sangat toleran terhadap obat sedatif tertentu sementara yang lain sangat sensitif terhadap obat yang sama.
Pemberian haruslah secara titrasi untuk mencegah depresi kardiovaskular dan hindarkan mengeneralisasi dosis terutama untuk neonatus.(5,6)
Sebagai tambahan pemakaian agent inhalasi dipengaruhi oleh umur pasien. MAC neonatus jauh lebih rendah daripada bayi apalagi prematur.
Tetapi sebaliknya pada bayi diatas 6 bulan, nilai MACnya meningkat bahkan dibandingkan dewasa.(4)
Walaupun ada kenaikan kebutuhan anestetik pada bayi tetapi harus diingat bahwa batas keamanan antara kecukupan anestesi dan depresi kardiovaskular yang serius sangat sempit.Untuk itu dosis obat harus dihitung dengan teliti dan memantau efek terapetiknya termasuk obat inhalasi harus dititrasi.(5)
Untuk neuroanestetist penting mengetahui pengaruh obat terhadap CBF,CMRO2 dan dinamika CSF.(5)
Semua obat anestesi inhalasi yang rutin dipakai punya
effek vasoserebral dengan tingkatan yang berbeda beda.
N2O secara klinik dapat meningkatkan CBF dan ICP pada
dewasa maupun anak tapi dapat dicegah dengan pembe
rian barbiturat atau hipokapnia bersama namun bila bersama obat anestesi inhalasi lainnya akan memperhebat kenaikan CBF atau ICP.(4,5,6)
N2O juga dapat meningkatkan CMRO2 dianjurkan memba
tasi pengunaannya pada ICP yang tinggi dan CPP yang menurun.(4)
Halotan adalah vasodilator serebral yang kuat efeknya terlihat maksimal walau pada satu MAC tetapi CBF tidak bertambah pada 1,5 MAC pada anak .
Namun bila diturunkan kembali ke 0,2 MAC tampaknya CBF yang tinggi tetap bertahan selama 30-45 menit.(4,5)
Walaupun halotan sangat cocok untuk induksi inhalasi pada anak sebaiknya dihindarkan pada komplians kranial yang rendah ,sampai duramater dibuka dan efek halotan diotak bisa dilihat.(5)
Halotan bisa menyebabkan bradikardi terutama pada new
born diduga karena pengaruh vagal lebih dominan dan mensesitisasi myorkardial terhadap katekolamin sehingga
dalam kondisi kadar katekolamin meningkat seperti pada
trauma otak bisa menimbulkan disritmia yang serius.(6)
Isofluran adalah obat anestesi inhalasi paling popular dalam neuroanestesia berdasarkan efeknya pada CBF kurang dibandingkan halotan dengan dosis yang sama disamping efek proteksi otaknya.(4,5))
Isoflurane tak mempengaruhi produksi CSF malah mengurangi tahanan reabsorbsi CSF dan efek terhadap autoregulasilasi otak dan reaktiviti serebrovaskular terhadap PaCO2 minimal.(5)
Penelitian pada anak dengan konsentrasi antara 0,5 dan 1,5 MAC dalam kondisi hipokapnia tak merubah CBF.(5)
Enfluran dapat meningkatkan CBF tapi kurang dibanding halotan efek yang sangat jelek adalah meningkatkan produksi CSF dan tahanan rabsorbsi CSF pada dewasa namun tak ada data mengenai enfluran pada anak.(5)
Sevofluran sama efeknya seperti isofluran terhadap CBF,CMRO2 dan ICP pada dewasa tetapi tidak tersedia data untuk anak.(4,5)
Desfluran menaikkan ICP secara bermakna pada anak dengan dengan lesi massa supra tentorial walaupun dengan hipokapnia (5)
Anak cepat hilang kesadaran 1-2 menit setelah induksi
desfluran dengan hemodinamik yang stabil tetapi
problem airway sering terjadi berupa batuk,menahan
nafas,spasmo laring'(6).
Sebaliknya semua obat anestesi intravena menurunkan CBF dan ICP dan CMRO2 kecuali ketamin.
Barbiturat dapat menurunkan CBF dan CMRo2 dan
sangat efisien menurunkan ICP tetapi problem uta
manya adalah mendepresi myokardium dan menu
runkan tekanan darah demikian juga CPP.
Dengan dosis 10-50mg/kg intravena dapat menurun
kan CMRO2 sebanyak 50% dan membuat ECG isoelek
ris.Tak ada perubahan reaktiviti serebrovaskular
terhadap PaCO2 ,autoregulasi otak,produksi dan
reabsorbsi CSF.(4,5)
Etomidat
Dapat menurunkan CBF(34%) dan CMRo2(45%)
dengan efek vasokonstriksi langsung pada serebro
vaskular.Reaktiviti serebrovaskular terhadap PaCO2
tetap dan untungnya tidak mendepresi kardiovasku
lar seperti barbiturat tetapi bisa mensupresi respons
adrenokortikal terhadap stress,dan mentriger aktivi
tas myoklonik setelah infus yang lama.(4,5)
Propofol :
Cepat menurunkan CBF dan CMRo2 dan ICP tetapi da
pat menurunkan MAP akibatnya menurunkan CPP.
Tak ada tersedia data pemakaiannya untuk anak.(4,5)
Ketamin:
Vasodilator serebral yang kuat dapat menaikkan ICP 60%
dalam kondisi normokapnia.Tak ada pengaruhnya pada
CMRo2,walaupun dilaporkan punya effek proteksi otak
ketamin tetap dikontraindikasikan pada pasien dengan
resiko kenaikan ICP.(4,5)
Benzodiazepin :
Bisa menurunkan CBF dan CMRo2 kira kira 25%,dimana
penurunan CBF karena penurunan CMRo2.
Flumazenil merupakan antagonist dapat menghiangkan
efek benzodiazepin malah memperburuk pasien dengan
ICP yang tinggi.(4,5)
Dropridol :
Merupakan vasoserebral konstriktor dapat menurunkan
CBF tanpa perubahan CMRo2 sehingga kurang mengun
tungkan pada pasien penyakit serebrovaskular.
Kombinasi dengan fentanil hanya sedikit efeknya pada
CBF.(5)
Opioid
Sedikit atau tidak ada efek pada CBF,ICP danCMRo2
Tetapi bila dikombinasi fentanil dan N2O dapat me
nurunkan CBF (47%) danCMRo2(18%).
Tidak ada perubahan reaktiviti serebrovaskular ter
hadap PaCO2, autoregulasi otak dan produksi CSF
tetapi mmenurunkan reabsorbsi CSF (50%).(4,5)
Pada pasien dengan tumor otak,alfentanil dan sufen
tanil dapat menaikkan tekanan CSF namun penga
ruh sufentanil lebih besar dan fentanil lebih kecil.
Kontroversi pemakaian sufentanil dalam neuroanestesia
ada yang melaporkan peningkatan CBF, ICP dan CMRo2 dan sebaliknya.(5)
Pelemas otot :
Sedikit pengaruhnya terhadap sirkulasi otak.
Pada anak dengan komplians kranial menurun suksinilkolin awalnya dapat menurunkan ICP kemudian diikuti kenaikan tetapi dapat dikurangi dengan general anestesi dan pre
kurarisasi.(5)
Kenaikan ICP diduga akibat stimulasi serebral oleh sebab
meningkatnya aktiviti afferen muscle spindle.
Ini penting diingat bahwa hiperkalimia akibat suksinilkolin dapat menyebabkan aritmia maligna pada pasien dengan
injuri kepala tertutup tanpa defisit motorik,hipoksia otak yang serius,perdarahan subarachnoid,CVA dengan hilang
nya substansi otak dan paraplegi namun tak bisa dicegah dengan prekurarisasi .(4,5)
Akan tetapi pemakaiannya pada anak perlu dipertimbang
kan oleh keuntungannya cepat dilakukan intubasi dengan hiperventilasi dibandingkan resiko kenaikan ICP dan hiperkalimia.(5)
Pelemas otot non depolarisasi tak ada atau sedikit efek
nya terhadap CBF,ICP ,CBV dan CMRo2.
Dosis besar d tubocurarin, atrakurium dan metokurium dapat menyebabkan vasodilatasi serebral sesaat oleh karena pelepasan histamin dan dengan demikian sedikit menaikkan ICP.(4,5)
Vekuronium mempunyai efek sedikit pada autonomik,
sedikit penurunan ICP,pada anak tampaknya merupakan pilihan yang tepat tetapi kombinasi vekuronium dan fentanil atau sufentanil dapat menyebabkan bradikardi berat terutama pada bayi kecuali telah diberikan vagolitik intravena,(4,5)
Rokuronium tampaknya bisa sebagai pengganti suksinilko
lin untuk intubasi emergensi asalkan respirasi spontan tak
cepat dibutuhkan.Rokuronium 0,6mg/kg dapat memberi
kan kondisi relaksasi yang cukup dalam 30-60 detik,
vekuronium 0,1mg/kg dalam 120 detik dan atrakurium 0,5mg/kg dalam 180 detik sementara rapakurium(ultra
short acting nondepolarizing neuromuscular blocking drug)yang terbaru dengan dosis 2,0 mg/kg dapat mem
berikan kondisisi intubasi yang cukup dalam 60 detik.(6)
EVALUASI PRA BEDAH :
Ada 3 hal penting yang perlu diperhatikan :(4)
1.Tekanan intrakranial(ICP)
2.Pusat respirasi dan kardiovaskular
3.Gangguan spesifik fungsi neurologi
Kenaikan ICP secara bertahap perlu dicurigai bila ada
gejala anak agak cengeng,tak suka makan,muntah,
fontanella anterior menonjol,vena kulit kepala dilatasi,
pada anak yang lebih besar mengeluh sakit kepala teru
tama dipagi hari.Bila mecapai tingkat kritis akan terlihat
penurunan kesadaran dan mungkin tanda tanda herniasi
batang otak.(4)
Bila ada lesi medulla spinalis cervikal bisa mempengaruhi fungsi respirasi dan kardiovaskular.(4)
Bila dijumpai infeksi saluran nafas atas atau nasoparingi
tis sebaiknya operasi elektif ditunda sampai 1-2 minggu
sejak meredanya gejala dan bila infeksi saluran nafas ba
wah sebaiknya ditunda sampai 6-8 minggu karena sering
terjadi komplikasi respirasi terutama anak dibawah satu
tahun.Tetapi bila operasi darurat ,disarankan persiapkan
mengatasi komplikasinya.
Biasanya penyulit yang timbul waktu induksi dan ektubasi berupa broncho dan laringospasmo dan waktu post opera tif berupa pneumonia dan atelektasis(6)
Kelainan jantung bawaan(CHF) merupakan kelainan jan
tung tersering pada anak (VSD,PDA,TF dan ASD)haruslah
diteksi pra operasi dan pasien dengan AVM atau meningo
cele selalu bersamaan dengan CHF.
Penyulit yang terbanyak dengan resiko kematian adalah
penyulit yang berkaitan dengan kardiopulmonal.(9)
Penilaian fungsi neurologi adanya kesadaran menurun,
kejang kejang,defisit nerves kranial terutama gangguan
reflex batuk dan menelan beresiko aspirasi.(4)
Perlu juga dievaluasi penyakit lain yang bersamaan dengan
kelainan neurologi yang bisa menambah komplikasi .
Kondisi implikasi anestesi (9)
================================================
Prematuritas Apnoe post operatif
CHD hipoksia,kollaps kardiovaskular
Infeksi saluran nafas Laringospasm,pneumonia
Kelainan kraniofacial Kesulitan pengeloaan airway
Penyakit neuromuskular Hipertermi maligna,gagal nafas
Chiari malformation Apnoe,aspirasi paru
Denervasi injuri Hiperkalimia post suksinilkolin
Terapi anti konvulsan Kelainan hepar dan hematologi
untuk epilepsi Metabolisme zat anestesi naik.
AVM Potensial gagal jantung
Lesi hipotalamus/hipopise Diabeteinsipidus,hipotiroidism.
Pemeriksaan laboratorium :(6)
Darah rutin terutama hematokrit pada newborn/neonatus
dengan meningomyelocele yang besar dan cenderung ter
jadi perdarahan dan hilangnya cairan yang banyak.
Umumnya untuk prosedur rekonstruksi diperlukan pemerik
saan studi koagulasi(trombosit,protrombin time dan partialtromboplastin time).(6)
Urinalisa,ECG,foto torak untuk pasien dengan spinabifida
kelainan urologi dan jantung.
Elekrolit terutama natrium pada diabetes insipidus dan
SIADH(6)
Test fungsi paru,analisa gas darah dan ekokardiograpi pada pasien dengan disfungsi kardiopulmonal.
Konsultasi kardiologist bila dijumpai kelainan jantung dan
konsultasi pulomonologist bila ditemukan restrictive pulmonary disease yang berat untuk membantu optimasi
fungsi kardiopulmonal sebelum pembedahan.(6,9)
bersambung:
0 comments:
Post a Comment