FARMAKODINAMIK DAN FARMAKOKINETIK PADA PASIEN KRITIS:(2)
Pemakaian berbagai jenis obat pada pasien kritis cenderung menimbulkan interaksi obat yang tak diharapkan.
Kebanyakan obat diberi intravenous dan punya index terapi yang sempit.
Obat juga berpengaruh pada organ failure dimana farmakodinamik dan
farmakokinetik obat diubah oleh penyakit yang mendasarinya.
Hemodialisis,ventilasi mekanik dan plasmaparesis turut mempengaruhi
sifat obat itu sendiri kesemuanya menyulitkan penggunaan obat termasuk analgetik dan sedatif.
Akibatnya respons klinik pasien sering tak bisa diprediksi bersamaan
perbedaan masing masing individu pasien dan variabelitas pasien yang
sama bisa berubah selama perjalanan penyakitnya.
Brain failure selalu merupakan bagian dari MOF(multi organ failure) memerlukan pertimbangan khusus dalam pemberian obat sedatif maupun analgetik.
Kita ketahui bahwa stress faktor baik infeksi(sepsis) mau
pun non infeksi(trauma tissue yang luas,iskemia/hipoksia)
akan mencetuskan SIRS(systemic inflamatory response syndrome).Pelepasan mediator sistemik mempengaruhi pe
rubahan hemodinamik(vasodilatasi,depressi myokardium,
redistribusi aliran darah),perubahan mikrovaskular(keru
sakan endothel,mikroemboli,AV shunting).
Akibatnya menurunkan distribusi oksigen menimbulkan
hipoksia sellular yang berujung dengan multiorgan dys
function syndrome.
Termasuk didalamnya kegagalan renal(renal failure) (menurunnya clearance obat atau metabolit aktif/inaktif)
Gagal hepar(liver failure) dimana menurunnya hepatic
clearance terjadi akumulasi obat yang dimetabolisir oleh hepar dan meningkatnya fraksi obat bebas.
Sistem cardiovaskular(redistribusi cardiac output kejantung
dan otak terjadi peningkatan konsentrasi obat dalam otak
dan jantung,tetapi penurunan konsentrasi obat dalam
plasma karena meningkatnya air tubuh akibat permeabilitas
kapiler yang meningkat .
Brain encephalopathy(brain failure) karena uremic,hepatic ,
hipoxic dimana sensitivitas reseptor sedatif dan analgesik meningkat.
Untuk kasus liver failure sebaiknya frekuensi pemakaian
obat dan kecepatan infus dikurangi dan dititrasi teliti.
Obat yang mengalami metabolisme extrahepatik lebih ter
pilih seperti propofol dan remifentanil .
Bila disertai renal failure obat obat yang ditransformasi men
jadi metabolit aktif seperti morfin,petidin,diazepam hanya
digunakan dengan hati hati.lebih disukai obat yang kerjanya
singkat dimetabolisir jadi metabolit inaktif dan non toksis.
Tampaknya propofol dan fentanyl dan remifentanil terpilih sebagai sedasi maupun analgesia yang aman.
Pada brain failure seharusny dosis obat dikurangi dan ditit
rasi dengan teliti karena kepekaan reseptor sedatif dan analgesik meningkat.
Pemberian peroral sebaiknya dihindarkan karena telah ter
jadi kerusakan intergrasi intestinal sehingga tak bisa dipre
diksi effektifitasnya.
Pemberian secara intravena lebih disukai disamping mula
kerja singkat juga paling mungkin diprediksi,mudah diberi
kan di ICU bisa injeksi bolus,kontinu infusion,nurse cont
rolled analgesia dan patient controlled analgesia kalau pasien kooperatif.
STRATEGI TERAPI ANALGESIA/SEDASI_
Sasaran adalah mencapai sedasi/analgesia yang ideal
Pasien nyaman dan nyeri terkontrol
Tidur pasien normal
Meredam respons autonomik
Mempermudah terapi dan perawatan pasien
Mencegah agitasi dengan segala resikonya
Menurunkan konsumsi oksigen
Sinkron ventilator dengan pernafasan pasien.
Dengan menggunakan sedatif/analgetik yang ideal:
Cepat onset dan recovery
Kurang/tidak ada akumulasi
Mudah dititrasi mencapai level yang dikehendaki.
Stabil hemodinamik
Minimal depressi pernafasan
Menurunkan CMRO2 dan mempertahankan penyediaan
oksigen keotak.
Menurunkan ICP tanpa menurunkan CPP
Mempertahankan autoregulasi otak dan reaktivitas cereb
rovascular terhadap CO2.
Mempunyai effek amnesia,anxiolisis,hipnosis dan analgesia.
Tak menutup penilaian status dan komplikasi neurologi.
Tak ada toleransi atau withdrawal
Mudah komunikasi dengan pasien
Biaya tak terlalu mahal.
Namun beberapa keadaan diperlukan sedasi yang dalam dan terapi paralisis seperti:(2)
Tekanan intrakranial meninggi:
-untuk menurunkan CMRo2
-mencegah batuk dan mengejan
-menurunkan ICP
Komplians paru yang jelek untuk mentolerir ventilasi buatan.
Krisis oksigenasi:untuk menurunkan konsumsi oksigen
dan kesulitan sinkronisasi dengan ventilator.
Tetanus atau kejang kejang non stop walau telah diberi dosis besar antikonvulsant.
Hyperpireksia untuk mengurangi hiperventilasi dan pembentukan panas lebih lanjut.
Pola menentukan sedasi dan analgesia yang rasional:(7)
Kemungkinan pasien kritis ,komunikatif/non komunikatif:
Bila komunikatif:dengan nyeri ,nilai dengan VAS/NRS.
Selanjutnya beri opioid target VAS<30/NRS<3.
Kemudian nilai kembali sesudah 10-15 menit sesuaikan opioid .Ulangi penilaian sesudah 10-15 menit bila VAS tetap<30/NRS<3 lalu nilai kembali VAS/NRS minimal tiap
4 jam kecuali malam.
Bila tanpa nyeri maka singkirkan semua penyebab tidak
nyaman, nilai dengan sedation scale beri sedatif yang waktu bangunnya singkat ,lalu nilai kembali dengan skala sedasi
minimal tiap 4 jam kecuali malam atau wake up test tiap
24 jam sesuaikan sedative dan opioid
Bila non komunikatif dan agitasi maka nilai dengan sedation
scale singkirkan semua penyebab agitasi beri opioid untuk
mengurangi agitasi kemudian nilai kembali sesudah 10 sam
pai 15 menit sesuaikan opioid ,nilai kembali sesudah 10-15
menit beri sedatif waktu bangun singkat,lalu nilai kembali dengan sedation scale minimal tiap 4 jam kecuali malam atau wake up test tiap 24 jam selanjutnya sesuaikan sedatif dan opioid.
Bila non komunikatif dengan nyeri behaviour nilai dengan
behavioral pain scale beri opioid untuk mengurangi agitasi
nilai ulang sesudah 10-15 menit,sesuaikan opioid nilai ulang
sesudah 10-15 menit,beri sedatif waktu bangunnya singkat
selanjutnya nilai dengan sedation scale minimal tiap 4 jam
kecuali malam atau wake up test tiap 24 jam dan akhrirnya sesuaikan sedatif dan opioid.
Bila pasien koma nilai dengan Glasgow coma scale dan sedation scale,pertimbangkan wake up test nilai secara teratur minimal tiap 4 jam.
1.Sedation scale umpamanya Richmond Agitation Sedation
Scale(RASS)
2.Behavioal pain scale termasuk expressi wajah,upper limb
behaviour dan komplians dengan ventilasi.
3.Visual analogue scale/Numeric rating scale,tanpa nyeri
=0,nyeri tak tertahankan=10( NRS) atau 100(VAS).
4. Penyebab ketidak nyamanan pasien yaitu tempat tidur
basah,kateter urin macet,mengatur posisi pasien ,mode
ventilator tak adekuat.
5. Penyebab agitasi antara lain hipoksia,hipoglikemia,de
mam,reaksi obat umpama ketamin,drug atau alcohol
withdrawal.
6. Opioid yang paling sering digunakan adalah morpin dan
fentanyl.
7. Sedatif paling sering digunakan adalah midazolam dan
propofol.
8.Penilaian lebih penting daripada pemilihan khusus anal
getik dan sedatif.
Perlu diketahui bahwa tak ada satu obatpun yang mempu
nyai sifat ideal seperti tertera diatas namun analgetik uta
ma adalah opioid dan sedatif/hipnotik adalah benzodiaze
pine dan propofol paling biasa digunakan.(2)
Kombinasi beberapa obat tampaknya merupakan strategi
yang lebih effektif disamping dapat menurunkan dosis
masing masing obat juga mengurangi problem akumulasi
obat.(6)
Analgesia dengan opioid:(2,7,8)
Pada pasien kritis, opioids paling sering digunakan untuk
nyeri akut sedangkan untuk nyeri biasa misal karena
immobilisasi yang lama sangat effektif bila digunakan
NSAID tetapi dengan resiko tinggi dampak buruk terhadap
gastrointestinal dan renal membatasi pemakaiannya pada
kasus kritis.Paracetamol dengan daya analgesi yang lemah digunakan sebagai tambahan opioid analgesia walaupun
belum terbukti memperbaiki outcome.(7)
Tramadol sebagai alternatif opioid bila hemodinamik labil
tetapi effek samping mual/muntah sangat menonjol.(2)
Opioid disenangi karena cepat onset,mudah titrasi,kurang
akumulasi dan murah biayanya.
Tetapi problem yang ditimbulkannya antara lain depressi
nafas,hipomotilitas intestinal,mual muntah,retensi urine
toleransi dan ketergantungan obat memberatkan penyakit
dan memperpanjang masa rawatan.(2,7)
Hemodinamik sedikit dipangaruhi dalam dosis terapi dan
normovolemik namun bila hemodinamik labil berikan mulai
dengan dosis kecil ditingkatkan dengan interval waktu yang
singkat sampai nyeri terkontrol.
Pemberian opiod intravena cepat dan keadaan hipovolemia
cenderung terjadi hipotensi.
Problem nausea dan muntah pada pemberian opioid dengan
infus kontinu dapat dicegah dengan pemberian propilaktis
anti emetik,tampaknya butyrophenon dropridol 25 mcg
untuk dosis 1 mg morpin.(7)
Pasien dengan brain failure (brain injury) apakah opioid
bisa menaikkan ICP,menurunkan CPP menyebabkan iske
mia otak masih dalam perdebatan.(7)
Dalam penelitian fentanil titrasi(3,0 +-1,7 mcg/kg,n=5),
sufentanil(0,4+-0,1mcg/kg,n=5) aau morpin (0,07+-0,o3
n=5) sampai penurunan MAP maksimal 10% tak ada satu
opioid ini yang menaikkan ICP.
Sebaliknya fentanyl(3 atau 10 mcg/kg,sufentanil(0,6 atau
1 mcg/kg)dan alfentanil (100 mcg/kg menaikkan ICP dan
menurunkan CPP lebih kurang 30 mmHg.(7)
Pasien dengan trauma kepala,GCS<=8,pakai ventilator
berikan opioid sebagai analgesi dan midazolm,barbiturat
atau propofol sebagai sedasi sedangkan GCS>8,bernafas
spontan sebaiknya NSAID sebagai analgesi dan sedasi ri
ngan midazolam atau propofol.
Morpin masih sebagai opiat standard,effektif dan murah.
Mula kerjanya lambat kira kira 20 menit karena kelarutan
lemaknya rendah.Lebih dari 90% dimetabolisir hepar.
Metabolit utamanya morphine 3 glucuronide (m3G) dan
morphine 6 glucoronide(M6G).M3G mungkin inaktif dan
bahkan antianalgesi sementara M6G paling tidak 20 kali
lebih kuat dan durasinya lebih lama daripada morphine.
Pada renal failure,M6G menumpuk hal ini bisa menyebab
kan koma yang lebih lama.(2)
Pada dosis kecil sudah bisa langsung mendepressi pusat
nafas cenderung terjadi penurunan frekuensi pernafasan.
Perlu periksa analisa gas darah bila pH<7,30 dan PaCO2
>50 mmHg pertimbangkan intravena nalokson.(7)
Phenyl piperidines:(2)
Kelompok opioid meliputi petidin,fentanyl,alfentanil ,su
fentanil dan remifentanil merupakan zat sintetis ;potent
u reseptor agonist seperti morpin tetapi farmakokinetik
nya agak berbeda.
Metabolit utama petidin cenderung menyebabkan excita
si CNS ,tak cocok untuk pemakaian jangka lama pada kon
disi renal failure.Dalam dosis analgesi bisa mendepressi
ventilasi tanpa menurunkan frekuensi repirasi sehingga
sulit dideteksi lebih dini akibatnya meningkatkan PaCO2
menyebabkan vasodilatasi otak.
Fentanil punya potensi 100 kali morpin oleh karena affini
tas yang tinggi terhadap receptor opioid.
Mula kerja yang cepat (2-4 menit) karena kelarutan lemak
yang sangat tinggi sehingga mudah berdiffusi kedalam
CNS.Effeknya menurun sesudah 20 menit karena redistri
busi kedalam jaringan perifer ,durasi aksinya pendek(30-
40 menit) dan punya effek sedasi ringan.(2,8)
Fentanyl dimetabolisir dihepar menjadi nor fentanyl selan
jutnya diekresi lewat urine.Sama dengan morpin zat utama
nya menumpuk dalam keadaan hepatic failure dan metabo
litnya menumpuk dalam keadaan renal failure menyebab
kan delirium toksik akut dan menurunya effek analgesik.
Penumpukan terjadi pada pemakaian lama terutama infus
kontinu dan fentanyl kadang kadang meningkatkan rigidi
tas otot,rigiditas glotis dan kejang terutama bila diberikan dengan cepat dan dosis tinggi waktu induksi anestesi, tapi bisa direverse dengan naloxon(2,8).
Pelepasan histamin lebih sedikit dibandingkan morpin.
Fentanyl meningkatkan potensi benzodiazepine terutama
effek anxiolitiknya tetapi pemberian fentanyl bersamaan
dengan benzodiazepin potensial terjadi hipotensi dan dep
ressi respirasi yang tak diduga,untuk itu penting memantau
hemodinamik dan ventilasi secara akurat.(8).
Alfentanil:(2)
Mula kerjanya hanya satu menit,effek initialnya berakhir
15 menit oleh karena redistribusinya cepat.
Hampir 99% dimetabolisir dihepar jadi metabolit inaktif.
Hepatic falure yang berat memperpanjang effeknya tetapi
bisanya merupakan obat pilihan pada renal failure.(2).
Tak ada effek kumulatif walaupun diberi infus kontinu.
Remifentanil:(2,3)
Obat yang relatif baru belum begitu luas pemakaiannya
dalam sedasi.Mula kerjanya sekitar 30 detik dan durasi
aksinya sangat singkat sekitar 2-3 menit agak mahal.
Effek samping biasa ditemui depressi nafas,apnoe,hipo
tensi,bradikardi dan rigiditas otot.
Remifentanil dapat memberikan sedasi yang singkat de
ngan suppressi respirasi dan analgesi.yang memungkin
kan cepat sadar,evaluasi dini CNS dan extubasi dini.
Karakteristik ini mungkin lebih disukai pada kasus terten
tu seperti encephalopathy.
Tramadol:(2)
Alternatif analgesia opioid terutama bila sedasi dan hemo
dinamik yang labil tak diinginkan.
Merupakan mu reseptor agonist yang menimbulkan analgesi.
Membebaskan serotonin dan menhambat pengambilan sero
tonin dan noradrenalin yang menyebabkan effek monoami
nergik dengan stimulasi CNS menaikkan tekanan darah dan
laju jantung.Sayangnya effek mual dan muntah dominan.
Diberikan intramuskular atau intravena dengan bolus inkre
mental 50 mg dengan interval 10-2o menit,sampai nyeri ber
kurang.Dosis pemeliharaan 50-100mg tiap 4-6 jam.
NSAIDs(non steroid anti inflamatory drugs):(2,3)
Berkerja dengan menghambat enzim cyclo-oxygenase yang
menurunkan sintesis prostaglandin menimbulkan effek anti
inflamasi,analgesi dan antipiretik.
Ada dua type cyclo oxygenase.Type 1 adalah enzim konstitutif dan selalu berperan dalam homeostasis ,respon vaskular dan proteksi gastrointestinal,effek samping yang serius adalah akibat effek inhibisinya.
Type 2 adalah inducible enzim dalam sel sel inflamatori dan
jika dihambat secara selektif akan menimbulkan effek anal
gesia,anti inflamasi dan antipiretik.
Reaksi buruknya minimal sayangnya semua NSAIDs yang
tersedia menghambat baik type 1 maupun type 2 cyclo
oxygenase dengan berbagai tingkatan,walaupun kualitas
terapetik cukup baik namun side effeknya berupa perda
rahan gastrintestinal,koagulopati,bronchospasm,toksisitas renal dan supressi sumsum tulang membatasi pemakaian
nya pada penderita kritis.
Tampaknya ketorolac dan tenoxicam diizinkan untuk
pemakaian intravena.
Dilaporkan bahwa NSAIDs berkerja sebagai analgetika bila
diberikan secara intrathecal dimana mekanisme kerjanya
tidak hanya menginhibisi sintesis prostaglandin tetapi juga
mempengaruhi NMDA receptor channel complex.
Sebaiknya tidak memberikan lewat jalur ini kecuali sesu
dah terbukti aman lewat penelitian.
Acetaminophen:(3)
Diindikasikan untuk pengobatan nyeri ringan atau sedang.
Bila dikombinasi dengan opioid akan memberikan effek
analgesik yang lebih besar daripada dosis oipoid yang lebih
tinggi yang diberikan sendiri.
Peranan acetaminophen pada pasien kritis hanya untuk
mengurangi nyeri ringan atau ketidak nyamanan karena
prolonged bed rest atau sebagai antipiretik.
Hati hati pemakaian yang berlebihan terutama pasien gagal
hepar atau malnutrisi dengan cadangan glutation menu
run,cenderung hepatotoksis.
Dosisnya sebaiknya tak melebihi 2g/hari untuk pasien
malnutrisi atau peminum alkohol yang kronik dan kurang
4g/hari untuk kasus yang lain.
Obat lokal anestetik: (2)
Jenis obat lokal anastetik amida seperti bupivakain dan lido
kain terutama digunakan.Lidokain dengan mula kerja yang
cepat dan durasinya 1-2 jam sementara bupivakain dengan
mula kerja sampai 30 menit dan durasinya 3-6 jam.
Toksisitas sistemik bisa terjadi dengan komplikasi neurolo
gik dan kardiovaskular jika dosis aman maksimum dilewati
2mg/kg untuk bupivakain dan 4mg/kg untuk lidokain tiap
empat jam terutama pada pasien kritis dengan disfungsi
multiorgan dimana terjadi perubahan kadar protein plas
ma dan volume distribusi.
Epidural analgesia:(2)
Bentuk analgesia paling effektif untuk meringankan nyeri
postoperatif dan trauma thorax.
Sayangnya pada beberapa pasien kritis,epidural analgesia
kontra indikasi karena sepsis dan koagulopati.
Resiko yang lain adalah infeksi medulla spinalis untuk me
nguranginya sebaiknya kateter epidural dicabut sesudah
72 jam.Melakukan regional anestesi sebaiknya pasien
sadar koperatif dan tenang untuk mengurangi resiko
kerusakan medulla spinalis.
Komplikasi lokal anestetik berbeda dari opioid.
Hipotensi postural dan kelemahan motorik adalah
bahaya utama.Untuk mengurangi effek samping ini sebaik
nya kateter epidural ditempatkan dekat level centrum area
nyeri atau penambahan opioid yang punya effek analgesia
sinergistik untuk mengurangi kebutuhan dosis anestetik
lokal.Ropivacain tampaknya kurang memblok motorik.
Epidural opioid meringankan nyeri dengan sedikit hipoten
si postural,lebih sedikit opioid dibutuhkan daripada dosis
intravena dan effeknya lebih lama karena aksi langsung
pada reseptor opioid pada kornu dorsalis medulla spina
lis.Pasien lebih waspada dan lebih mudah dimobilisasi.
Agent dengan kelarutan lemak yang lebih besar seperti dia
morpin,fentanil,alfentanil dan sufentanil kurang berdiffusi
kearah cephalad.Akan tetapi keuntungan yang diharapkan
minimalnya resiko depressi respirasi perlu dipertimbang
kan karena melemahnya respons CO2 oleh obat obat
tersebut.
Dua fase depressi respirasi yang terlihat dengan epidural
opioid.Depressi respirasi dini dalam satu jam kelihatan
akibat absorbsi sistemik.Depressi respirasi lambat terjadi
dalam 7-24 jam oleh karena penyebaran kecephalad,teru
tama opioid yang kurang lipid soluble,seperti morfin.
Sesudah stop morfin atau diamorfin epidural dianjurkan
monitor yang ketat sedangkan untuk fentanyl,alfentanil
atau sufentanil tak diperlukan monitoring lama.
Agent lokal anestetik dengan atau tanpa supplementasi
opioid dapat diberikan sebagai infus kontinu atau
inkremental baik sebagai patient controlled analgesia atau
bantuan perawat.Keuntungan utama dengan infus
kontinu adalah hemodinamik yang lebih stabil.
Larutan yang dianjurkan adalah 0,1% bupivacain dengan
2 microgram/ml fentanyl dengan kecepatan 0-10 ml/jam.
Jika perlu konsentrasi lokal anestetik dapat dinaikkan jadi
0,25% atau opioid yang berbeda dapat ditambahkan.
Banyak tehnik regional yang lain yang kadang kadang bisa
diberikan pada pasien kritis seperti intercostal block,
penempatan kateter intrapleural dan peripheral limb
blocks.
SEDASI:(2,3)
Pengurangan nyeri sangat penting namun pasien membu
tuhkan juga anxiolysis,amnesia dan hipnosis kadangkala.
Pemakaian sedasi dipertimbangkan sesudah nyeri diatasi.
Benzodiazepin:(2,3)
Sering digunakan untuk sedasi pasien kritis.
Terikat spesifik pada gamma aminobutiric acid complex
(GABA) meningkatkan inhibisi transmisi neuronal.
Hipnotik,anxiolitik,dan pelemas otot sangat menguntung
kan pasien yang memerlukan ventilasi mekanik.
Dan amnesia diperlukan oleh beberapa pasien.
Antikonvulsant diharuskan untuk terapi kejang.
Ketergantungan fisik dan psikis bisa terjadi dan penghen
tian mendadak bisa menimbulkan kegelisahan dan ganggu
an tidur alami.Seperti halnya kebanyakan sedatif benzo
diazepin dapat mendepressi kardiovaskular dan respirasi
bila diberikan dalam dosis yang berlebihan namun dalam
dosis terapi,effek depressi minimal.
Infus kontinu harus digunakan secara hati hati sebab
akumulasi obat utama atau metabolitnya bisa menyebab
kan oversedasi yang tidak terduga ini dapat dicegah
dengan evaluasi kebutuhan sedasi pasien sesering
mungkin dan secara aktif mengatur kecepatan infus
tetapi dilaporkan toleransi terhadap benzodiazepin
dalam beberapa jam/hari terapi bisa terjadi dengan me
ningkatkan dosis seperti dilaporkan pada pemakaian
midazolam.
Agitasi pernah terjadi dengan sedasi ringan diduga akibat
amnesia yang disebabkan obat atau disorientasi.
Faktor faktor spesifik pasien seperti umur,penyakit yang
bersamaan,ketergantungan alkohol dan obat lain yang di
berikan dapat mempengaruhi intensitas dan durasi aktivi
tas benzodiazepin memerlukan titrasi individual.
Pasien usia lanjut cenderung clearance benzodiazepin
dan metabolit aktifnya yang lebih lambat dan volume
distribusinya yang lebih besar menyebabkan meman
jangnya secara nyata masa eleminasi sama halnya de
ngan dysfungsi hepatik atau renal.
Induksi atau inibisi aktivitas enzim hepatik atau intes
tinal dapat merubah metabolisme oksidatif benzodia
zepin pada umumnya.
Sebaiknya jika akan menghentikan pemakaian ventilator
sesudah pemakaian jangka lama ,benzodiazepin distop se
belumnya sebab bisa menyulitkan dalam penyapihan ven
tilator.
Midazolam:(2,3)
Merupakan derivat benzodiazepin yang terpendek durasi
nya,larut dalam air dapat diberikan lewat intravena tanpa
iritasi,sangat popular dipakai di ICU.
Potensi midazolam 3-4x diazepam dan half life eliminasi
nya 1,5-3 jam ,setelah pemberian intravena ,effek sedasi
bisa dicapai dalam waktu 1-5 menit dan durasi aksinya
kurang dari 2 jam,ini membuat midazolam berguna di
ICU untuk titrasi sedasi,anxiolisis dan anterograde amne
sia pada pasien sadar,gelisah dengan hemodinamik labil.
Dosis infus 0,04-0,2 mg/kg/jam,untuk sedasi untuk agita
si 1-3mg sebagai iv bolus..
Dihidroksilasi di hepar menjadi 1 hydroxy midazolam yang
masih mempunyai 10% aktivitas midazolam dan durasinya
lebih pendek,dimana akumulasi terjadi pada gagal hepar.
Kadang kadang midazolam mencapai ceiling effect dimana
penambahan dosis belum mencapai effek klinik yang di
inginkan,1-hydroxy glucuroide akumulasi pada gagal renal
bisa menyebabkan koma.
Akumulasi dan effek sedasi yang memanjang dilaporkan
pada pasien kritis yang kegemukan ,kadar albumin rendah
atau gagal ginjal.Inhibisi terhadap metabolisme midazo
lam yang signifikan oleh propofol,diltiazem,macrolide
antibiotik dan inhibitor ccytochrome P450 isoenzim 3A4
lainnya bisa mempengaruhi durasi effek midazolam.
Penggunaan rutin antagonist benzodiazepin seperti fluma
zenil tak disarankan sesudah terapi jangka panjang benzo
diazepin karena resiko timbulnya symptom putus obat dan
meningkatnya konsumsi oksigen myocard dengan minimal
o,5mg flumazenil,tetapi dosis 0,15mg flumazenil biasanya
sedikit simptom putus obat bila diberikan pada pasien
dengan terapi infus midazolam.Namun single low dose
disarankan untuk mentest sedasi memanjang sesudah
beberapa hari pemakaian benzodiazepin.
Diazepam :(2)
Mula kerjanya lebih lama dan beberapa sediaan menyebab
kan thrombophlebitis bisa diberikan lewat vena periper ,du
rasi aksinya yang panjang dan memproduksi beberapa
metabolit aktif sebagian dengan durasi aksinya lebih
panjang.Dosis sedasi iv intermitten 0,03-0,1mg/kg.
Desmethyl diazepam ,metabolit yang kerjanya lebih
panjang mempunyai half life diatas 90 jam.
Akumulasi dengan resiko yang signifikan membuat kurang
populer pemakaiannya dibandingkan midazolam.
Lorazepam:(2,3)
Merupakan intermediate to long acting benzodiazepine
yang mempunyai sifat anxiolitik dan sedatif.
Masa eliminasi half lifenya 12-15 jam sehingga pemberian
per infus tidak bisa segera dititrasi.
Produk intermediairnya tak akumulatif dan metabolisme
nya tak memerlukan oxidatif hepatik,hanya butuh
glukuronidasi sehingga terpilih untuk pasien gagal hepar.
Lorazepam 4mg ekuivalen dengan 10 mg diazepam.
Bisa diberikan peroral,intramuskular atau intravena dan
dosis tradisional untuk pasien kritis di ICU 1-2mg/3-4 jam.
Infus lorazepam sebaiknya dipersiapkan 2mg/ml injeksi
dan diencerkan sampai 1 mg/ml atau kurang dan dicampur
dalam botol gelas walaupun demikian hati hati namun
pengendapan bisa saja terjadi sebagai alternatif memakai
lorazepam yang tak diencerkan dengan bantuan alat PCA.
Sesudah pemakaian dosis tinggi dan jangka panjang
pelarutnya(polyethilen glycol(PEG) atau propylen
glycol(PG) dapat menyebabkan reversible acute tubular
necrosis,lactic acidosis atau hyperosmolar state.
Ini bisa terjadi bila dosis lebih dari 18mg/jam berlangsung
4 minggu atau dosis lebih dari 25mg perjam dan terus
menerus selama berjam jam /hari.
Oleh karena mula kerjanya yang lambat membuat
lorazepam tak digunakan untuk terapi agitasi akut.
Dexmedetomidin:(9,10.11).
Superselective alpha2 agonist memiliki sifat anxiolytic,
sedative,analgesik dan simpatolitik .
Menghambat pelepasan nociceptive neurotransmitter
seperti substansi P,adenosine atau tryptamine lewat
aksinya dalam locus coeruleus di brainstem menstimuler
langsung @2 reseptor disubstansia glatinosa cornu poste
rior medulla spinalis dan punya effek sinergistik dengan
opioid reseptor merupakan dasar peranan analgesinya.
Aktivasi @2 reseptor di CNS juga menghambat aktivitas
simpatik gabungan keduanya menyebabkan sedasi,anxio
lisis an analgesia.Dexmedetomidin memberikan sedasi
tergantung dosis, puncak effeknya dicapai 45-60 menit
sesudah permulaan infus.Pasien mudah dibangunkan dan
kurang kemungkinan terjadi disorientasi atau tidak koope
ratif dan punya effek sinergistik yang kuat dengan sedatif
atau opioid dengan menurunkan kebutuhan propofol,mida
zolam atau opioid sampai 50-70%.
Pengaruh terhadap respirasi minimal walaupun kadar dalam plasma mencapai 8 ng/ml namun dengan dosis in
fus yang tinggi dapat menghilangkan tonus otot dengan
potensial obstruksi jalan nafas pada pasien tanpa intubasi.
Dimetabolisir hampir seluruhnya dihepar jadi metabolit
inaktif sementara metabolit diekresikan lewat urine(95%)
dan feces(4%).
Tak dianjurkan pada disfungsi hepar tetapi untuk dis
fungsi renal kemungkinan akumulasi metabolit belum
diteliti.
Effek terhadap kardiovaskular sangat predictable ,tanpa
loading dose ratarata penurunan tekanan darah sistolik
laju jantung dan curah jantung sebesar 10% dengan dosis
1 microgram/kg/jam.
Walaupun mempunyai sifat simptolisis dengan penurunan
kadar noradrenalin yang signifikan dalam plasma dan LCS
namun dextmedetomidin telah terbukti menyebabkan vaso
konstriksi arteri denervasi dan pemakaiannya pada pasien dengan microvascular free flaps dan panyakit cereb
rovaskular sebaiknya dihindarkan.
Penelitian 306 pasien pembedahan jantung yang diberi dex
medetomidin dengan dosis medium 0,49mcg/kg/jam dapat
memberikan sedasi dan analgesia yang adekuat tanpa hipo
tensi atau membutuhkan vasopressor.
Dexmedetomidin paling baik dilarutkan dalam larutan dex
trose 5% aau saline dengan kecepatan infus 0,1 mcg/kg/jam untuk semua berat badan,jika mungkin diberikan lewat jalur terpisah dan diberi tanda DoNot Bolus.
Effek samping termasuk hipotensi,hipertensi,bradikardi,
atrial fibrillasi dan AV block dan kebanyakan effek buruk
ini terjadi selama atau segera sesudah pemberian bolus.
Meniadakan atau mengurangi loading dose dapat menu
runkan effek samping.
Pemakaian dexmedetomidin lewat 24 jam dan dosis
> 1 mcg/kg/jam tidak diizinkan di Australia&NewZealand.
Staff ICU haruslah familiar dengan karakteristik sedasi dex
medetomidin terutama kondisi sedasi yang mudah diba
ngunkan dimana pasien respon segera dengan stimulus
verbal atau sentuhan ringan kembali cepat tidur semula.
Perlu diingat dexmedetomidin bukanlah sedatif yang dapat
digunakan dengan segera untuk pasien yang sangat agitatif
atau combatif tetapi propofol 30-50 mg atau midazolam
1-3 mg iv bolus ,bila perlu dosis bisa diulangi.
Semua effek dexmedetomidin dapat direverse dengan mu
dah dengan memakai @2adrenoceptor antagonist atipame
zole(A-17).
Beperapa keadaan dimana dexmedetomidin tak direkomen dasikan :
1.Hemodinamik labil dan refrakter:
a Tekanan darah sistolik dibawah 90mmHg atau MAP di
bawah 60 mmHg walaupun telah diberi vasopressor
seperti vasopressin >2 units/jam atau noradrenalin
/adrenalin >0,2mcg/kg/min atau dobutamin >10 mcg
/kg/min,
b.Laju jantung kurang dari 55x/menit,bukan karena
betablocker.
c.AV block derajat tinggi tanpa pace maker.
2.Microvascular free flap prosedur sebab @2 agonist bisa
menyebabkan vasokonstriksi langsung dan penurunan
flap blood flow.
3.Disfungsi hepar yang berat.
4.Recent acute epilepsy atau aktivitas seizure tak terkon
trol.
5.Pasien neurovaskular termasuk pasien baru interven
si aneurysma cerebral atau arteriovenous malformation
terutama pasien dalam 7 hari mengalami perdarahan
subarachnoid baik karena trauma atau pecahnya aneu
risma spontan atau yang dipertimbangkan resiko tinggi
terjadinya cerebral vasospasm.
6.Pasien hamil atau sedang menyusui karena dexmedeme
tomidin menyeberang lewat placenta.
Kepustakaan:
1.Weissman David:Relections:brain Failure Revisited;
Journal of Palliative Medicine,volume 7,No 2,2004.
2. Lerch Conny and Park R.G:Sedation and Analgesia;
British Medical Bulletin,1999;55(No 1).
3.Society of Critical Care Medicine and American Society
of Health System pharmacist:Clinical Practice Guidlines
for the Sustained Use of Sedatives and Analgesia in the
Critically Ill Adult;American Journal Health Syst.Pharm.
2002;59.
4.Dosborough JP:The Stress response to trauma and surge
ry;British Journal Anesthesia ,2000 ,vol.85.issue I.
5.Bremmer Douglas J:Traumatic stress:effects on the brain;
Dialogues in clinical neuroscience,2006,December;
6.Kress P John,Pohlman S Anne,Hall B Jesse:Sedation and
Analgesia in the Intensive Care Unit;American Journal
of RTespiratory and Critical Care Medicine ,October 15,
2002,vol.166 no.8
7Walder Bernhard,Tramer R Martin:Analgesia and sedation
in critically ill patients;Swiss Med.WKLY,2004.
8.Crippen David:Life threatening brain failure and agitation
in the intensive care unit;Critical Care 2000,4.
9.Shehabi Yahya,Botha A John et all:Clinical application ,
the use of dexmedetomidine in intensive care sedation;
Critical Care & Shock (2010).13.
10.Gertier Ralph,Brown Cleighton H et all:Dexmedetomi
dine:a novel sedative-analgesic agent;Baylor University
Medical Center ,2001,january;14(1).
11.Pradeep Bhatia:Dexmedetomidine :A new agent in Anes
thesia &Critical Care,2002,April,
Pemakaian berbagai jenis obat pada pasien kritis cenderung menimbulkan interaksi obat yang tak diharapkan.
Kebanyakan obat diberi intravenous dan punya index terapi yang sempit.
Obat juga berpengaruh pada organ failure dimana farmakodinamik dan
farmakokinetik obat diubah oleh penyakit yang mendasarinya.
Hemodialisis,ventilasi mekanik dan plasmaparesis turut mempengaruhi
sifat obat itu sendiri kesemuanya menyulitkan penggunaan obat termasuk analgetik dan sedatif.
Akibatnya respons klinik pasien sering tak bisa diprediksi bersamaan
perbedaan masing masing individu pasien dan variabelitas pasien yang
sama bisa berubah selama perjalanan penyakitnya.
Brain failure selalu merupakan bagian dari MOF(multi organ failure) memerlukan pertimbangan khusus dalam pemberian obat sedatif maupun analgetik.
Kita ketahui bahwa stress faktor baik infeksi(sepsis) mau
pun non infeksi(trauma tissue yang luas,iskemia/hipoksia)
akan mencetuskan SIRS(systemic inflamatory response syndrome).Pelepasan mediator sistemik mempengaruhi pe
rubahan hemodinamik(vasodilatasi,depressi myokardium,
redistribusi aliran darah),perubahan mikrovaskular(keru
sakan endothel,mikroemboli,AV shunting).
Akibatnya menurunkan distribusi oksigen menimbulkan
hipoksia sellular yang berujung dengan multiorgan dys
function syndrome.
Termasuk didalamnya kegagalan renal(renal failure) (menurunnya clearance obat atau metabolit aktif/inaktif)
Gagal hepar(liver failure) dimana menurunnya hepatic
clearance terjadi akumulasi obat yang dimetabolisir oleh hepar dan meningkatnya fraksi obat bebas.
Sistem cardiovaskular(redistribusi cardiac output kejantung
dan otak terjadi peningkatan konsentrasi obat dalam otak
dan jantung,tetapi penurunan konsentrasi obat dalam
plasma karena meningkatnya air tubuh akibat permeabilitas
kapiler yang meningkat .
Brain encephalopathy(brain failure) karena uremic,hepatic ,
hipoxic dimana sensitivitas reseptor sedatif dan analgesik meningkat.
Untuk kasus liver failure sebaiknya frekuensi pemakaian
obat dan kecepatan infus dikurangi dan dititrasi teliti.
Obat yang mengalami metabolisme extrahepatik lebih ter
pilih seperti propofol dan remifentanil .
Bila disertai renal failure obat obat yang ditransformasi men
jadi metabolit aktif seperti morfin,petidin,diazepam hanya
digunakan dengan hati hati.lebih disukai obat yang kerjanya
singkat dimetabolisir jadi metabolit inaktif dan non toksis.
Tampaknya propofol dan fentanyl dan remifentanil terpilih sebagai sedasi maupun analgesia yang aman.
Pada brain failure seharusny dosis obat dikurangi dan ditit
rasi dengan teliti karena kepekaan reseptor sedatif dan analgesik meningkat.
Pemberian peroral sebaiknya dihindarkan karena telah ter
jadi kerusakan intergrasi intestinal sehingga tak bisa dipre
diksi effektifitasnya.
Pemberian secara intravena lebih disukai disamping mula
kerja singkat juga paling mungkin diprediksi,mudah diberi
kan di ICU bisa injeksi bolus,kontinu infusion,nurse cont
rolled analgesia dan patient controlled analgesia kalau pasien kooperatif.
STRATEGI TERAPI ANALGESIA/SEDASI_
Sasaran adalah mencapai sedasi/analgesia yang ideal
Pasien nyaman dan nyeri terkontrol
Tidur pasien normal
Meredam respons autonomik
Mempermudah terapi dan perawatan pasien
Mencegah agitasi dengan segala resikonya
Menurunkan konsumsi oksigen
Sinkron ventilator dengan pernafasan pasien.
Dengan menggunakan sedatif/analgetik yang ideal:
Cepat onset dan recovery
Kurang/tidak ada akumulasi
Mudah dititrasi mencapai level yang dikehendaki.
Stabil hemodinamik
Minimal depressi pernafasan
Menurunkan CMRO2 dan mempertahankan penyediaan
oksigen keotak.
Menurunkan ICP tanpa menurunkan CPP
Mempertahankan autoregulasi otak dan reaktivitas cereb
rovascular terhadap CO2.
Mempunyai effek amnesia,anxiolisis,hipnosis dan analgesia.
Tak menutup penilaian status dan komplikasi neurologi.
Tak ada toleransi atau withdrawal
Mudah komunikasi dengan pasien
Biaya tak terlalu mahal.
Namun beberapa keadaan diperlukan sedasi yang dalam dan terapi paralisis seperti:(2)
Tekanan intrakranial meninggi:
-untuk menurunkan CMRo2
-mencegah batuk dan mengejan
-menurunkan ICP
Komplians paru yang jelek untuk mentolerir ventilasi buatan.
Krisis oksigenasi:untuk menurunkan konsumsi oksigen
dan kesulitan sinkronisasi dengan ventilator.
Tetanus atau kejang kejang non stop walau telah diberi dosis besar antikonvulsant.
Hyperpireksia untuk mengurangi hiperventilasi dan pembentukan panas lebih lanjut.
Pola menentukan sedasi dan analgesia yang rasional:(7)
Kemungkinan pasien kritis ,komunikatif/non komunikatif:
Bila komunikatif:dengan nyeri ,nilai dengan VAS/NRS.
Selanjutnya beri opioid target VAS<30/NRS<3.
Kemudian nilai kembali sesudah 10-15 menit sesuaikan opioid .Ulangi penilaian sesudah 10-15 menit bila VAS tetap<30/NRS<3 lalu nilai kembali VAS/NRS minimal tiap
4 jam kecuali malam.
Bila tanpa nyeri maka singkirkan semua penyebab tidak
nyaman, nilai dengan sedation scale beri sedatif yang waktu bangunnya singkat ,lalu nilai kembali dengan skala sedasi
minimal tiap 4 jam kecuali malam atau wake up test tiap
24 jam sesuaikan sedative dan opioid
Bila non komunikatif dan agitasi maka nilai dengan sedation
scale singkirkan semua penyebab agitasi beri opioid untuk
mengurangi agitasi kemudian nilai kembali sesudah 10 sam
pai 15 menit sesuaikan opioid ,nilai kembali sesudah 10-15
menit beri sedatif waktu bangun singkat,lalu nilai kembali dengan sedation scale minimal tiap 4 jam kecuali malam atau wake up test tiap 24 jam selanjutnya sesuaikan sedatif dan opioid.
Bila non komunikatif dengan nyeri behaviour nilai dengan
behavioral pain scale beri opioid untuk mengurangi agitasi
nilai ulang sesudah 10-15 menit,sesuaikan opioid nilai ulang
sesudah 10-15 menit,beri sedatif waktu bangunnya singkat
selanjutnya nilai dengan sedation scale minimal tiap 4 jam
kecuali malam atau wake up test tiap 24 jam dan akhrirnya sesuaikan sedatif dan opioid.
Bila pasien koma nilai dengan Glasgow coma scale dan sedation scale,pertimbangkan wake up test nilai secara teratur minimal tiap 4 jam.
1.Sedation scale umpamanya Richmond Agitation Sedation
Scale(RASS)
2.Behavioal pain scale termasuk expressi wajah,upper limb
behaviour dan komplians dengan ventilasi.
3.Visual analogue scale/Numeric rating scale,tanpa nyeri
=0,nyeri tak tertahankan=10( NRS) atau 100(VAS).
4. Penyebab ketidak nyamanan pasien yaitu tempat tidur
basah,kateter urin macet,mengatur posisi pasien ,mode
ventilator tak adekuat.
5. Penyebab agitasi antara lain hipoksia,hipoglikemia,de
mam,reaksi obat umpama ketamin,drug atau alcohol
withdrawal.
6. Opioid yang paling sering digunakan adalah morpin dan
fentanyl.
7. Sedatif paling sering digunakan adalah midazolam dan
propofol.
8.Penilaian lebih penting daripada pemilihan khusus anal
getik dan sedatif.
Perlu diketahui bahwa tak ada satu obatpun yang mempu
nyai sifat ideal seperti tertera diatas namun analgetik uta
ma adalah opioid dan sedatif/hipnotik adalah benzodiaze
pine dan propofol paling biasa digunakan.(2)
Kombinasi beberapa obat tampaknya merupakan strategi
yang lebih effektif disamping dapat menurunkan dosis
masing masing obat juga mengurangi problem akumulasi
obat.(6)
Analgesia dengan opioid:(2,7,8)
Pada pasien kritis, opioids paling sering digunakan untuk
nyeri akut sedangkan untuk nyeri biasa misal karena
immobilisasi yang lama sangat effektif bila digunakan
NSAID tetapi dengan resiko tinggi dampak buruk terhadap
gastrointestinal dan renal membatasi pemakaiannya pada
kasus kritis.Paracetamol dengan daya analgesi yang lemah digunakan sebagai tambahan opioid analgesia walaupun
belum terbukti memperbaiki outcome.(7)
Tramadol sebagai alternatif opioid bila hemodinamik labil
tetapi effek samping mual/muntah sangat menonjol.(2)
Opioid disenangi karena cepat onset,mudah titrasi,kurang
akumulasi dan murah biayanya.
Tetapi problem yang ditimbulkannya antara lain depressi
nafas,hipomotilitas intestinal,mual muntah,retensi urine
toleransi dan ketergantungan obat memberatkan penyakit
dan memperpanjang masa rawatan.(2,7)
Hemodinamik sedikit dipangaruhi dalam dosis terapi dan
normovolemik namun bila hemodinamik labil berikan mulai
dengan dosis kecil ditingkatkan dengan interval waktu yang
singkat sampai nyeri terkontrol.
Pemberian opiod intravena cepat dan keadaan hipovolemia
cenderung terjadi hipotensi.
Problem nausea dan muntah pada pemberian opioid dengan
infus kontinu dapat dicegah dengan pemberian propilaktis
anti emetik,tampaknya butyrophenon dropridol 25 mcg
untuk dosis 1 mg morpin.(7)
Pasien dengan brain failure (brain injury) apakah opioid
bisa menaikkan ICP,menurunkan CPP menyebabkan iske
mia otak masih dalam perdebatan.(7)
Dalam penelitian fentanil titrasi(3,0 +-1,7 mcg/kg,n=5),
sufentanil(0,4+-0,1mcg/kg,n=5) aau morpin (0,07+-0,o3
n=5) sampai penurunan MAP maksimal 10% tak ada satu
opioid ini yang menaikkan ICP.
Sebaliknya fentanyl(3 atau 10 mcg/kg,sufentanil(0,6 atau
1 mcg/kg)dan alfentanil (100 mcg/kg menaikkan ICP dan
menurunkan CPP lebih kurang 30 mmHg.(7)
Pasien dengan trauma kepala,GCS<=8,pakai ventilator
berikan opioid sebagai analgesi dan midazolm,barbiturat
atau propofol sebagai sedasi sedangkan GCS>8,bernafas
spontan sebaiknya NSAID sebagai analgesi dan sedasi ri
ngan midazolam atau propofol.
Morpin masih sebagai opiat standard,effektif dan murah.
Mula kerjanya lambat kira kira 20 menit karena kelarutan
lemaknya rendah.Lebih dari 90% dimetabolisir hepar.
Metabolit utamanya morphine 3 glucuronide (m3G) dan
morphine 6 glucoronide(M6G).M3G mungkin inaktif dan
bahkan antianalgesi sementara M6G paling tidak 20 kali
lebih kuat dan durasinya lebih lama daripada morphine.
Pada renal failure,M6G menumpuk hal ini bisa menyebab
kan koma yang lebih lama.(2)
Pada dosis kecil sudah bisa langsung mendepressi pusat
nafas cenderung terjadi penurunan frekuensi pernafasan.
Perlu periksa analisa gas darah bila pH<7,30 dan PaCO2
>50 mmHg pertimbangkan intravena nalokson.(7)
Phenyl piperidines:(2)
Kelompok opioid meliputi petidin,fentanyl,alfentanil ,su
fentanil dan remifentanil merupakan zat sintetis ;potent
u reseptor agonist seperti morpin tetapi farmakokinetik
nya agak berbeda.
Metabolit utama petidin cenderung menyebabkan excita
si CNS ,tak cocok untuk pemakaian jangka lama pada kon
disi renal failure.Dalam dosis analgesi bisa mendepressi
ventilasi tanpa menurunkan frekuensi repirasi sehingga
sulit dideteksi lebih dini akibatnya meningkatkan PaCO2
menyebabkan vasodilatasi otak.
Fentanil punya potensi 100 kali morpin oleh karena affini
tas yang tinggi terhadap receptor opioid.
Mula kerja yang cepat (2-4 menit) karena kelarutan lemak
yang sangat tinggi sehingga mudah berdiffusi kedalam
CNS.Effeknya menurun sesudah 20 menit karena redistri
busi kedalam jaringan perifer ,durasi aksinya pendek(30-
40 menit) dan punya effek sedasi ringan.(2,8)
Fentanyl dimetabolisir dihepar menjadi nor fentanyl selan
jutnya diekresi lewat urine.Sama dengan morpin zat utama
nya menumpuk dalam keadaan hepatic failure dan metabo
litnya menumpuk dalam keadaan renal failure menyebab
kan delirium toksik akut dan menurunya effek analgesik.
Penumpukan terjadi pada pemakaian lama terutama infus
kontinu dan fentanyl kadang kadang meningkatkan rigidi
tas otot,rigiditas glotis dan kejang terutama bila diberikan dengan cepat dan dosis tinggi waktu induksi anestesi, tapi bisa direverse dengan naloxon(2,8).
Pelepasan histamin lebih sedikit dibandingkan morpin.
Fentanyl meningkatkan potensi benzodiazepine terutama
effek anxiolitiknya tetapi pemberian fentanyl bersamaan
dengan benzodiazepin potensial terjadi hipotensi dan dep
ressi respirasi yang tak diduga,untuk itu penting memantau
hemodinamik dan ventilasi secara akurat.(8).
Alfentanil:(2)
Mula kerjanya hanya satu menit,effek initialnya berakhir
15 menit oleh karena redistribusinya cepat.
Hampir 99% dimetabolisir dihepar jadi metabolit inaktif.
Hepatic falure yang berat memperpanjang effeknya tetapi
bisanya merupakan obat pilihan pada renal failure.(2).
Tak ada effek kumulatif walaupun diberi infus kontinu.
Remifentanil:(2,3)
Obat yang relatif baru belum begitu luas pemakaiannya
dalam sedasi.Mula kerjanya sekitar 30 detik dan durasi
aksinya sangat singkat sekitar 2-3 menit agak mahal.
Effek samping biasa ditemui depressi nafas,apnoe,hipo
tensi,bradikardi dan rigiditas otot.
Remifentanil dapat memberikan sedasi yang singkat de
ngan suppressi respirasi dan analgesi.yang memungkin
kan cepat sadar,evaluasi dini CNS dan extubasi dini.
Karakteristik ini mungkin lebih disukai pada kasus terten
tu seperti encephalopathy.
Tramadol:(2)
Alternatif analgesia opioid terutama bila sedasi dan hemo
dinamik yang labil tak diinginkan.
Merupakan mu reseptor agonist yang menimbulkan analgesi.
Membebaskan serotonin dan menhambat pengambilan sero
tonin dan noradrenalin yang menyebabkan effek monoami
nergik dengan stimulasi CNS menaikkan tekanan darah dan
laju jantung.Sayangnya effek mual dan muntah dominan.
Diberikan intramuskular atau intravena dengan bolus inkre
mental 50 mg dengan interval 10-2o menit,sampai nyeri ber
kurang.Dosis pemeliharaan 50-100mg tiap 4-6 jam.
NSAIDs(non steroid anti inflamatory drugs):(2,3)
Berkerja dengan menghambat enzim cyclo-oxygenase yang
menurunkan sintesis prostaglandin menimbulkan effek anti
inflamasi,analgesi dan antipiretik.
Ada dua type cyclo oxygenase.Type 1 adalah enzim konstitutif dan selalu berperan dalam homeostasis ,respon vaskular dan proteksi gastrointestinal,effek samping yang serius adalah akibat effek inhibisinya.
Type 2 adalah inducible enzim dalam sel sel inflamatori dan
jika dihambat secara selektif akan menimbulkan effek anal
gesia,anti inflamasi dan antipiretik.
Reaksi buruknya minimal sayangnya semua NSAIDs yang
tersedia menghambat baik type 1 maupun type 2 cyclo
oxygenase dengan berbagai tingkatan,walaupun kualitas
terapetik cukup baik namun side effeknya berupa perda
rahan gastrintestinal,koagulopati,bronchospasm,toksisitas renal dan supressi sumsum tulang membatasi pemakaian
nya pada penderita kritis.
Tampaknya ketorolac dan tenoxicam diizinkan untuk
pemakaian intravena.
Dilaporkan bahwa NSAIDs berkerja sebagai analgetika bila
diberikan secara intrathecal dimana mekanisme kerjanya
tidak hanya menginhibisi sintesis prostaglandin tetapi juga
mempengaruhi NMDA receptor channel complex.
Sebaiknya tidak memberikan lewat jalur ini kecuali sesu
dah terbukti aman lewat penelitian.
Acetaminophen:(3)
Diindikasikan untuk pengobatan nyeri ringan atau sedang.
Bila dikombinasi dengan opioid akan memberikan effek
analgesik yang lebih besar daripada dosis oipoid yang lebih
tinggi yang diberikan sendiri.
Peranan acetaminophen pada pasien kritis hanya untuk
mengurangi nyeri ringan atau ketidak nyamanan karena
prolonged bed rest atau sebagai antipiretik.
Hati hati pemakaian yang berlebihan terutama pasien gagal
hepar atau malnutrisi dengan cadangan glutation menu
run,cenderung hepatotoksis.
Dosisnya sebaiknya tak melebihi 2g/hari untuk pasien
malnutrisi atau peminum alkohol yang kronik dan kurang
4g/hari untuk kasus yang lain.
Obat lokal anestetik: (2)
Jenis obat lokal anastetik amida seperti bupivakain dan lido
kain terutama digunakan.Lidokain dengan mula kerja yang
cepat dan durasinya 1-2 jam sementara bupivakain dengan
mula kerja sampai 30 menit dan durasinya 3-6 jam.
Toksisitas sistemik bisa terjadi dengan komplikasi neurolo
gik dan kardiovaskular jika dosis aman maksimum dilewati
2mg/kg untuk bupivakain dan 4mg/kg untuk lidokain tiap
empat jam terutama pada pasien kritis dengan disfungsi
multiorgan dimana terjadi perubahan kadar protein plas
ma dan volume distribusi.
Epidural analgesia:(2)
Bentuk analgesia paling effektif untuk meringankan nyeri
postoperatif dan trauma thorax.
Sayangnya pada beberapa pasien kritis,epidural analgesia
kontra indikasi karena sepsis dan koagulopati.
Resiko yang lain adalah infeksi medulla spinalis untuk me
nguranginya sebaiknya kateter epidural dicabut sesudah
72 jam.Melakukan regional anestesi sebaiknya pasien
sadar koperatif dan tenang untuk mengurangi resiko
kerusakan medulla spinalis.
Komplikasi lokal anestetik berbeda dari opioid.
Hipotensi postural dan kelemahan motorik adalah
bahaya utama.Untuk mengurangi effek samping ini sebaik
nya kateter epidural ditempatkan dekat level centrum area
nyeri atau penambahan opioid yang punya effek analgesia
sinergistik untuk mengurangi kebutuhan dosis anestetik
lokal.Ropivacain tampaknya kurang memblok motorik.
Epidural opioid meringankan nyeri dengan sedikit hipoten
si postural,lebih sedikit opioid dibutuhkan daripada dosis
intravena dan effeknya lebih lama karena aksi langsung
pada reseptor opioid pada kornu dorsalis medulla spina
lis.Pasien lebih waspada dan lebih mudah dimobilisasi.
Agent dengan kelarutan lemak yang lebih besar seperti dia
morpin,fentanil,alfentanil dan sufentanil kurang berdiffusi
kearah cephalad.Akan tetapi keuntungan yang diharapkan
minimalnya resiko depressi respirasi perlu dipertimbang
kan karena melemahnya respons CO2 oleh obat obat
tersebut.
Dua fase depressi respirasi yang terlihat dengan epidural
opioid.Depressi respirasi dini dalam satu jam kelihatan
akibat absorbsi sistemik.Depressi respirasi lambat terjadi
dalam 7-24 jam oleh karena penyebaran kecephalad,teru
tama opioid yang kurang lipid soluble,seperti morfin.
Sesudah stop morfin atau diamorfin epidural dianjurkan
monitor yang ketat sedangkan untuk fentanyl,alfentanil
atau sufentanil tak diperlukan monitoring lama.
Agent lokal anestetik dengan atau tanpa supplementasi
opioid dapat diberikan sebagai infus kontinu atau
inkremental baik sebagai patient controlled analgesia atau
bantuan perawat.Keuntungan utama dengan infus
kontinu adalah hemodinamik yang lebih stabil.
Larutan yang dianjurkan adalah 0,1% bupivacain dengan
2 microgram/ml fentanyl dengan kecepatan 0-10 ml/jam.
Jika perlu konsentrasi lokal anestetik dapat dinaikkan jadi
0,25% atau opioid yang berbeda dapat ditambahkan.
Banyak tehnik regional yang lain yang kadang kadang bisa
diberikan pada pasien kritis seperti intercostal block,
penempatan kateter intrapleural dan peripheral limb
blocks.
SEDASI:(2,3)
Pengurangan nyeri sangat penting namun pasien membu
tuhkan juga anxiolysis,amnesia dan hipnosis kadangkala.
Pemakaian sedasi dipertimbangkan sesudah nyeri diatasi.
Benzodiazepin:(2,3)
Sering digunakan untuk sedasi pasien kritis.
Terikat spesifik pada gamma aminobutiric acid complex
(GABA) meningkatkan inhibisi transmisi neuronal.
Hipnotik,anxiolitik,dan pelemas otot sangat menguntung
kan pasien yang memerlukan ventilasi mekanik.
Dan amnesia diperlukan oleh beberapa pasien.
Antikonvulsant diharuskan untuk terapi kejang.
Ketergantungan fisik dan psikis bisa terjadi dan penghen
tian mendadak bisa menimbulkan kegelisahan dan ganggu
an tidur alami.Seperti halnya kebanyakan sedatif benzo
diazepin dapat mendepressi kardiovaskular dan respirasi
bila diberikan dalam dosis yang berlebihan namun dalam
dosis terapi,effek depressi minimal.
Infus kontinu harus digunakan secara hati hati sebab
akumulasi obat utama atau metabolitnya bisa menyebab
kan oversedasi yang tidak terduga ini dapat dicegah
dengan evaluasi kebutuhan sedasi pasien sesering
mungkin dan secara aktif mengatur kecepatan infus
tetapi dilaporkan toleransi terhadap benzodiazepin
dalam beberapa jam/hari terapi bisa terjadi dengan me
ningkatkan dosis seperti dilaporkan pada pemakaian
midazolam.
Agitasi pernah terjadi dengan sedasi ringan diduga akibat
amnesia yang disebabkan obat atau disorientasi.
Faktor faktor spesifik pasien seperti umur,penyakit yang
bersamaan,ketergantungan alkohol dan obat lain yang di
berikan dapat mempengaruhi intensitas dan durasi aktivi
tas benzodiazepin memerlukan titrasi individual.
Pasien usia lanjut cenderung clearance benzodiazepin
dan metabolit aktifnya yang lebih lambat dan volume
distribusinya yang lebih besar menyebabkan meman
jangnya secara nyata masa eleminasi sama halnya de
ngan dysfungsi hepatik atau renal.
Induksi atau inibisi aktivitas enzim hepatik atau intes
tinal dapat merubah metabolisme oksidatif benzodia
zepin pada umumnya.
Sebaiknya jika akan menghentikan pemakaian ventilator
sesudah pemakaian jangka lama ,benzodiazepin distop se
belumnya sebab bisa menyulitkan dalam penyapihan ven
tilator.
Midazolam:(2,3)
Merupakan derivat benzodiazepin yang terpendek durasi
nya,larut dalam air dapat diberikan lewat intravena tanpa
iritasi,sangat popular dipakai di ICU.
Potensi midazolam 3-4x diazepam dan half life eliminasi
nya 1,5-3 jam ,setelah pemberian intravena ,effek sedasi
bisa dicapai dalam waktu 1-5 menit dan durasi aksinya
kurang dari 2 jam,ini membuat midazolam berguna di
ICU untuk titrasi sedasi,anxiolisis dan anterograde amne
sia pada pasien sadar,gelisah dengan hemodinamik labil.
Dosis infus 0,04-0,2 mg/kg/jam,untuk sedasi untuk agita
si 1-3mg sebagai iv bolus..
Dihidroksilasi di hepar menjadi 1 hydroxy midazolam yang
masih mempunyai 10% aktivitas midazolam dan durasinya
lebih pendek,dimana akumulasi terjadi pada gagal hepar.
Kadang kadang midazolam mencapai ceiling effect dimana
penambahan dosis belum mencapai effek klinik yang di
inginkan,1-hydroxy glucuroide akumulasi pada gagal renal
bisa menyebabkan koma.
Akumulasi dan effek sedasi yang memanjang dilaporkan
pada pasien kritis yang kegemukan ,kadar albumin rendah
atau gagal ginjal.Inhibisi terhadap metabolisme midazo
lam yang signifikan oleh propofol,diltiazem,macrolide
antibiotik dan inhibitor ccytochrome P450 isoenzim 3A4
lainnya bisa mempengaruhi durasi effek midazolam.
Penggunaan rutin antagonist benzodiazepin seperti fluma
zenil tak disarankan sesudah terapi jangka panjang benzo
diazepin karena resiko timbulnya symptom putus obat dan
meningkatnya konsumsi oksigen myocard dengan minimal
o,5mg flumazenil,tetapi dosis 0,15mg flumazenil biasanya
sedikit simptom putus obat bila diberikan pada pasien
dengan terapi infus midazolam.Namun single low dose
disarankan untuk mentest sedasi memanjang sesudah
beberapa hari pemakaian benzodiazepin.
Diazepam :(2)
Mula kerjanya lebih lama dan beberapa sediaan menyebab
kan thrombophlebitis bisa diberikan lewat vena periper ,du
rasi aksinya yang panjang dan memproduksi beberapa
metabolit aktif sebagian dengan durasi aksinya lebih
panjang.Dosis sedasi iv intermitten 0,03-0,1mg/kg.
Desmethyl diazepam ,metabolit yang kerjanya lebih
panjang mempunyai half life diatas 90 jam.
Akumulasi dengan resiko yang signifikan membuat kurang
populer pemakaiannya dibandingkan midazolam.
Lorazepam:(2,3)
Merupakan intermediate to long acting benzodiazepine
yang mempunyai sifat anxiolitik dan sedatif.
Masa eliminasi half lifenya 12-15 jam sehingga pemberian
per infus tidak bisa segera dititrasi.
Produk intermediairnya tak akumulatif dan metabolisme
nya tak memerlukan oxidatif hepatik,hanya butuh
glukuronidasi sehingga terpilih untuk pasien gagal hepar.
Lorazepam 4mg ekuivalen dengan 10 mg diazepam.
Bisa diberikan peroral,intramuskular atau intravena dan
dosis tradisional untuk pasien kritis di ICU 1-2mg/3-4 jam.
Infus lorazepam sebaiknya dipersiapkan 2mg/ml injeksi
dan diencerkan sampai 1 mg/ml atau kurang dan dicampur
dalam botol gelas walaupun demikian hati hati namun
pengendapan bisa saja terjadi sebagai alternatif memakai
lorazepam yang tak diencerkan dengan bantuan alat PCA.
Sesudah pemakaian dosis tinggi dan jangka panjang
pelarutnya(polyethilen glycol(PEG) atau propylen
glycol(PG) dapat menyebabkan reversible acute tubular
necrosis,lactic acidosis atau hyperosmolar state.
Ini bisa terjadi bila dosis lebih dari 18mg/jam berlangsung
4 minggu atau dosis lebih dari 25mg perjam dan terus
menerus selama berjam jam /hari.
Oleh karena mula kerjanya yang lambat membuat
lorazepam tak digunakan untuk terapi agitasi akut.
Dexmedetomidin:(9,10.11).
Superselective alpha2 agonist memiliki sifat anxiolytic,
sedative,analgesik dan simpatolitik .
Menghambat pelepasan nociceptive neurotransmitter
seperti substansi P,adenosine atau tryptamine lewat
aksinya dalam locus coeruleus di brainstem menstimuler
langsung @2 reseptor disubstansia glatinosa cornu poste
rior medulla spinalis dan punya effek sinergistik dengan
opioid reseptor merupakan dasar peranan analgesinya.
Aktivasi @2 reseptor di CNS juga menghambat aktivitas
simpatik gabungan keduanya menyebabkan sedasi,anxio
lisis an analgesia.Dexmedetomidin memberikan sedasi
tergantung dosis, puncak effeknya dicapai 45-60 menit
sesudah permulaan infus.Pasien mudah dibangunkan dan
kurang kemungkinan terjadi disorientasi atau tidak koope
ratif dan punya effek sinergistik yang kuat dengan sedatif
atau opioid dengan menurunkan kebutuhan propofol,mida
zolam atau opioid sampai 50-70%.
Pengaruh terhadap respirasi minimal walaupun kadar dalam plasma mencapai 8 ng/ml namun dengan dosis in
fus yang tinggi dapat menghilangkan tonus otot dengan
potensial obstruksi jalan nafas pada pasien tanpa intubasi.
Dimetabolisir hampir seluruhnya dihepar jadi metabolit
inaktif sementara metabolit diekresikan lewat urine(95%)
dan feces(4%).
Tak dianjurkan pada disfungsi hepar tetapi untuk dis
fungsi renal kemungkinan akumulasi metabolit belum
diteliti.
Effek terhadap kardiovaskular sangat predictable ,tanpa
loading dose ratarata penurunan tekanan darah sistolik
laju jantung dan curah jantung sebesar 10% dengan dosis
1 microgram/kg/jam.
Walaupun mempunyai sifat simptolisis dengan penurunan
kadar noradrenalin yang signifikan dalam plasma dan LCS
namun dextmedetomidin telah terbukti menyebabkan vaso
konstriksi arteri denervasi dan pemakaiannya pada pasien dengan microvascular free flaps dan panyakit cereb
rovaskular sebaiknya dihindarkan.
Penelitian 306 pasien pembedahan jantung yang diberi dex
medetomidin dengan dosis medium 0,49mcg/kg/jam dapat
memberikan sedasi dan analgesia yang adekuat tanpa hipo
tensi atau membutuhkan vasopressor.
Dexmedetomidin paling baik dilarutkan dalam larutan dex
trose 5% aau saline dengan kecepatan infus 0,1 mcg/kg/jam untuk semua berat badan,jika mungkin diberikan lewat jalur terpisah dan diberi tanda DoNot Bolus.
Effek samping termasuk hipotensi,hipertensi,bradikardi,
atrial fibrillasi dan AV block dan kebanyakan effek buruk
ini terjadi selama atau segera sesudah pemberian bolus.
Meniadakan atau mengurangi loading dose dapat menu
runkan effek samping.
Pemakaian dexmedetomidin lewat 24 jam dan dosis
> 1 mcg/kg/jam tidak diizinkan di Australia&NewZealand.
Staff ICU haruslah familiar dengan karakteristik sedasi dex
medetomidin terutama kondisi sedasi yang mudah diba
ngunkan dimana pasien respon segera dengan stimulus
verbal atau sentuhan ringan kembali cepat tidur semula.
Perlu diingat dexmedetomidin bukanlah sedatif yang dapat
digunakan dengan segera untuk pasien yang sangat agitatif
atau combatif tetapi propofol 30-50 mg atau midazolam
1-3 mg iv bolus ,bila perlu dosis bisa diulangi.
Semua effek dexmedetomidin dapat direverse dengan mu
dah dengan memakai @2adrenoceptor antagonist atipame
zole(A-17).
Beperapa keadaan dimana dexmedetomidin tak direkomen dasikan :
1.Hemodinamik labil dan refrakter:
a Tekanan darah sistolik dibawah 90mmHg atau MAP di
bawah 60 mmHg walaupun telah diberi vasopressor
seperti vasopressin >2 units/jam atau noradrenalin
/adrenalin >0,2mcg/kg/min atau dobutamin >10 mcg
/kg/min,
b.Laju jantung kurang dari 55x/menit,bukan karena
betablocker.
c.AV block derajat tinggi tanpa pace maker.
2.Microvascular free flap prosedur sebab @2 agonist bisa
menyebabkan vasokonstriksi langsung dan penurunan
flap blood flow.
3.Disfungsi hepar yang berat.
4.Recent acute epilepsy atau aktivitas seizure tak terkon
trol.
5.Pasien neurovaskular termasuk pasien baru interven
si aneurysma cerebral atau arteriovenous malformation
terutama pasien dalam 7 hari mengalami perdarahan
subarachnoid baik karena trauma atau pecahnya aneu
risma spontan atau yang dipertimbangkan resiko tinggi
terjadinya cerebral vasospasm.
6.Pasien hamil atau sedang menyusui karena dexmedeme
tomidin menyeberang lewat placenta.
Kepustakaan:
1.Weissman David:Relections:brain Failure Revisited;
Journal of Palliative Medicine,volume 7,No 2,2004.
2. Lerch Conny and Park R.G:Sedation and Analgesia;
British Medical Bulletin,1999;55(No 1).
3.Society of Critical Care Medicine and American Society
of Health System pharmacist:Clinical Practice Guidlines
for the Sustained Use of Sedatives and Analgesia in the
Critically Ill Adult;American Journal Health Syst.Pharm.
2002;59.
4.Dosborough JP:The Stress response to trauma and surge
ry;British Journal Anesthesia ,2000 ,vol.85.issue I.
5.Bremmer Douglas J:Traumatic stress:effects on the brain;
Dialogues in clinical neuroscience,2006,December;
6.Kress P John,Pohlman S Anne,Hall B Jesse:Sedation and
Analgesia in the Intensive Care Unit;American Journal
of RTespiratory and Critical Care Medicine ,October 15,
2002,vol.166 no.8
7Walder Bernhard,Tramer R Martin:Analgesia and sedation
in critically ill patients;Swiss Med.WKLY,2004.
8.Crippen David:Life threatening brain failure and agitation
in the intensive care unit;Critical Care 2000,4.
9.Shehabi Yahya,Botha A John et all:Clinical application ,
the use of dexmedetomidine in intensive care sedation;
Critical Care & Shock (2010).13.
10.Gertier Ralph,Brown Cleighton H et all:Dexmedetomi
dine:a novel sedative-analgesic agent;Baylor University
Medical Center ,2001,january;14(1).
11.Pradeep Bhatia:Dexmedetomidine :A new agent in Anes
thesia &Critical Care,2002,April,
